点击显示 收起
【关键词】 十二指肠 肠损伤 诊治
十二指肠损伤并不少见，是一种严重的腹内脏器损伤，诊断和治疗上均有一定的困难，病死率高。因此，正确及时地诊断和采用合理的术式治疗在十二指肠损伤时具有十分重要的意义，现将我院收治的16 例十二指肠损伤患者资料的资料报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1991年6月～2006年6月，我院共收治十二指肠损伤患者16 例，男11 例，女5 例，年龄14～67 岁，平均36 岁，占同期腹部闭合性损伤肠破裂的11.68%。损伤原因：均为钝器伤，其中车祸9 例，重物击打5 例，高处坠落2 例。损伤部位：第1段2 例、第2 段12 例、第4 段2 例。合并损伤的脏器：脾破裂4 例，胰腺损伤3 例，肝破裂1 例，结肠破裂1例。手术距损伤时间2～87 h，平均17.4 h。
1.2 手术方式 单纯缝合修补2 例，破裂口空肠袢式吻合或Roux-en-Y吻合13 例，1例合并有胰颈部的横断伤，行胰腺远断端与十二指肠破裂口吻合术，全组患者均顺利恢复，无吻合口瘘、狭窄等并发症。
2 讨论
2.1 诊断 十二指肠大部位于腹膜后，与周围脏器关系十分密切，尤其第二段。当发生腹部闭合性损伤十二指肠破裂时，由于其解剖的特殊性，早期诊断与治疗均有一定的困难，稍有延误或处治不当就会带来灾难性后果，据报道病死率高达10%～27.8%［1］。因此，对闭合性上腹部损伤的患者均应想到十二指肠损伤的可能性，应提高警惕、严密观察，尤其是十二指肠第2、3、4段的损伤，在早期无典型的腹膜炎体征，甚至没有腹膜炎时，诊断比较困难［2］。笔者的体会是：若患者上腹部外伤后，出现持续性上腹部及腰部疼痛，向肩部或会阴部放射，即可认为有十二指肠2、3、4段的损伤，不必等待腹膜炎的出现，应果断的剖腹探查，本组病例有6 例仅有腹部轻压痛，9 例无腹膜炎的表现，1 例系球部破裂，有典型的弥漫性腹膜炎。开腹后要注意小网膜腔及腹膜后有无血肿、胆汁染色和捻发音，因为这些是十二指肠第2、3、4段破裂的典型表现。十二指肠损伤常合并有胰腺的损伤，故要翻起十二指肠及胰头，并切断屈氏韧带进行详细的探查以免漏诊。另外需要强调的是：许多学者在分析术中漏诊原因时指出，伤后早期腹膜后仅有血肿而无胆汁或气体漏出，同时合并有腹腔内其他脏器的损伤时，只对合并伤进处理，而未切开血肿探查，这是十二指肠损伤术中漏诊最常的原因。
2.2 治疗 十二指肠损伤的手术方式取决于损伤的大小、位置、邻近脏器有无损伤及损伤程度［3］。我们的术式分为两类：一类是缝合修补术，包括单纯缝合法及补片法，适合于破裂口小的病例，无术后狭窄或裂口漏之虞，有2 例患者采用了此术式，均为横缝或斜缝。另一类是破裂口空肠袢式吻合或Roux-en-Y 吻合，即将距屈氏韧带约15～20 cm 处之空肠提起至十二指肠破裂口处行侧侧或端侧吻合，该术式适合于大多病例，尤其是裂口较大者。另外对第2 段损伤者加行T 管胆道引流两周，本组有13 例采用了该术式，术后恢复顺利，无一吻合口瘘或狭窄的发生，仅有1 例患者出现了右膈下脓肿，经引流后痊愈。笔者认为：首先，空肠血运良好，吻合口无张力，愈合牢靠，并且消化液流经远端十二指肠或空肠，减少了吻合口瘘的危险。其次，该术式比十二指肠憩室化，胰十二指肠切除术等术式简单，手术技巧也容易掌握，适合于大多数十二指肠损伤的患者，值得在基层医院推广。另外，十二指肠损伤合并严重胰头损伤时，因病情严重，处理相当棘手，采用胰十二指肠切除死亡率可高达30%～60%［4］，本组有1 例患者球部基本断裂，降部纵行破裂，胰颈部断裂深达2/3（胰管断裂），我们将球部横形缝合，胰腺远断端与降部裂口进行吻合，术后予以抑制胰腺的外分泌，患者恢复顺利。此法实属迫不得已，因患者病情危重，无法耐受更大的手术。
【参考文献】
1 田雨霖，由昌源，宫承体，等.十二指肠损伤诊治补充意见.实用外科杂志，1985，5：573.
2 陈福真，何亮家.十二指肠损伤的诊断与治疗.中国急救医学，1988，8：6.
3 陈如法，刘强.十二指肠损伤的外科处理原则.实用外科杂志，1993，13：34.
4 蔡成机.胃肠道外科.长沙：湖南科学技术出版社，1998，351-360.
作者单位：741020 甘肃，天水市麦积区渭南卫生院