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【摘要】 目的 探讨上消化道穿孔的诊断及治疗方法。方法 回顾性分析368例上消化道穿孔患者的临床资料。结果 溃疡穿孔313例，恶性肿瘤穿孔26例，其他29例，单纯穿孔修补237例。胃大部分切除107例，修补加胃空肠吻合7例，保守治疗17例，死亡5例。结论 上消化道穿孔在尽快确诊的基础上积极手术，是有效治疗溃疡穿孔的常用方法。
【关键词】 消化道穿孔；治疗
上消化道穿孔是外科常见的急腹症，部分病例症状不典型，确诊较困难，尤其老年患者多合并其他内科疾病，急性穿孔后症状体征不典型，容易误诊，病情发展快，病死率高。我院外科1996年1月至2006年1月共收治上消化道穿孔患者368例。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共368例，其中男297例，女71例，年龄17~89岁，平均51.5岁，单纯修补237例，胃大部切除107例，修补加胃空肠吻合7例，保守治疗17例，死亡5例（肿瘤患者3例）。其中十二指肠球部穿孔276例，胃溃疡穿孔63例，发病时间1～72 h。
1.2 临床表现 本组患者中259例（70.4%）有溃疡病史，患者多以突发上腹剧痛就诊，部分病例伴出冷汗，面色苍白，肢体发冷，脉搏细速等早期休克的表现，并有时出现一过性缓解表现。病史较长者常伴有一定中毒症状，体征为全腹压痛、反跳痛，板状腹主要以上腹部为主，肝浊音界缩小，肠鸣音消失。57例（60岁以上患者30例）仅表现为上腹部持续性钝痛不适，胸背痛，伴有腹胀，肝浊音界缩小不明显。影像学检查247例（67.1%），术前透视发现双侧或单侧膈下游离气体，其中右膈下多见，反复检查发现膈下游离气体者73例（29.6%），57例症状不典型患者腹透18例（31.6%）有膈下游离气体，腹穿有黄色浑浊渗出液者本组中235例（63.8%）。
1.3 合并症及并发症 伴重度休克及中毒症状者97例（26.4%），其中60岁以上者合并有慢支、肺部感染、冠心病、糖尿病等。其中发现恶性肿瘤26例中有21例为60岁以上老人。
1.4 治疗方法 单纯穿孔修补237例（64.4%），胃大部分切除107例（29.1%），修补加胃空肠吻合7例（1.9%），保守治疗17例（4.6%）。
2 结果
本组368例中手术治疗351例（95.4%），保守治疗17例（4.6%），死亡5例（病死率1.4%）。
3 讨论
3.1 腹透及平片诊断上消化道穿孔 腹透及平片发现膈下游离气体是上消化道穿孔的有力证据，但由于部分病例，尤其高年龄组患者症状不典型合并内科疾病多等因素的影响，造成诊断困难，本组气腹阳性率67.1％，X线气腹阴性的原因可能为，穿孔小、周围组织黏连、病程长气体被吸收或病程短游离气体过少等有关，临床怀疑上消化道穿孔者可反复多次透视或拍片检查，腹腔穿刺等协助诊断，必要时可行剖腹探查术。
3.2 胃十二指肠溃疡穿孔是溃疡病的并发症之一 表现为严重急腹症，有致命危险，需紧急处理［1］，一般需要急诊手术，其优点为能够明确诊断，包括穿孔的部位、病变的性质等；在病情稳定的情况下可行根治性手术，包括解决溃疡的各种并发症；并且手术时机愈早效果愈好，在症状不典型无法确诊的情况下可以积极行剖腹探查术，对于严重休克而不能耐受手术者应在积极抢救休克，纠正水电解质和酸碱平衡，输血等术前准备后尽早手术治疗。
3.3 非手术治疗 空腹情况下的穿孔；中毒症状较轻的；穿孔范围局限；有明确手术禁忌证等情况下可采用。持续胃肠减压，一般留置6～7天，抗炎，补液，营养，支持治疗。积极使用抑制胃酸分泌药物（H2受体阻滞剂，质子泵抑制剂等），保护胃黏膜。保守治愈后1个月复查胃镜，再确定下步治疗方案。
3.4 手术方法的选择
3.4.1 溃疡穿孔单纯修补术 是最早用于溃疡病穿孔的术式，至今仍较广泛应用［2］，本组手术治疗351例中，单纯修补237例（67.5%），治疗效果较好，对于年老体弱或有较严重并发症，不能耐受复杂手术者，穿孔小，周边无硬结，患者年轻无溃疡病史者都可以采用该术式。在术后一般结合内科用药，治疗原发病，疗效满意。其中有7例恶变并转移者行修补加胃肠吻合术。
3.4.2 胃大部切除术 为一期溃疡病急性穿孔的首选方法［3］，本组351例手术患者中有107例为本术式，术后未出现严重并发症，均治愈出院。其适应证选择如下：年龄40~60岁患者；溃疡穿孔伴幽门梗阻；有溃疡病出血史；溃疡病史长，长期内科治疗无效；穿孔较大，周边组织较硬，缝合困难；患者病变有癌变可能。对于穿孔时间小于12 h，腹腔污染不严重，组织水肿不明显者也可选择此术式。
3.5 围术期并发症的预防及处理 对于老年患者，水电解质的调节机制减退［4］，容易发生水、电解质和酸碱平衡紊乱，加上营养不良、脏器功能低下，降低了手术的耐受性。因此，充分的术前准备，及时纠正水、电解质和酸碱平衡，纠正低蛋白和贫血，可增加手术的安全性，提高治愈率。但不应过分强调术前准备而丧失手术时机，对早期休克患者，可边抗休克治疗边手术抢救，及时去除病因。术中术后对各重要器官功能应严密监测，要兼治合并症，做好围术期的处理。
总之，上消化道穿孔病情发展快、合并症多，尤其老年患者病死率高，在尽早确诊后积极手术是该类急症治疗的有效方法。
【参考文献】
1 邓伟均.老年人溃疡急性穿孔70例临床分析.广东医学，1996，17（11）：742.
2 郑扶民.胃十二指肠溃疡急性穿孔的治疗.普外临床，1989，4（3）：129.
3 郭书若.胃十二指溃疡急性穿孔的术式选择体会.中国农村医学，1996，24（1）：17.
4 徐声辉，周强.130例老年急腹症的诊治体会.实用老年医学，1995，9（1）：41.
（本文编辑：陆 华）
作者单位：742200 甘肃，礼县第一人民医院外科