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【摘要】 目的 评价双钢板加拉力螺钉手术治疗肱骨髁间粉碎性骨折的临床疗效。方法 自2004年2月至2008年2月采用双钢板加拉力螺钉手术治疗肱骨髁间粉碎性骨折21例。结果 采用Cassebaum评分系统对其疗效评定：优10例，良8例，可3例，优良率85.7%。结论 手术解剖复位重建稳定，术后早期功能锻炼，是提高疗效的重要因素。采用尺骨鹰嘴截骨入路双钢板加拉力螺钉的手术方法是治疗肱骨髁间粉碎性骨折的适宜方法。
【关键词】 肱骨骨折；钢板；内固定
肱骨髁间粉碎性骨折是肘部严重的创伤，由于肘关节构造复杂，骨性的阻挡，使骨折复位及固定困难，且固定后易发生再移位和关节黏连，治疗较困难。自2004年2月至2008年2月采用双钢板加拉力螺钉手术治疗肱骨髁间粉碎性骨折21例，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共21例，男14例，女7例，年龄23~55岁，平均36岁。致伤原因：交通事故伤10例，高处坠落伤5例，跌伤6例。按AO分类，均为C型骨折，闭合性骨折15例，开放性骨折6例。
1.2 手术方法 臂丛麻醉下，仰卧位，患肢屈肘置于胸前。取肘后正中切口，游离尺神经加以保护。尺骨鹰嘴“V”型截骨或肱三头肌腱舌形瓣暴露骨折端，先复位髁间粉碎性骨折块以重建骨滑车及肱骨小头，克氏针临时固定，用4.0 mm的拉力螺钉固定，变髁间骨折为髁上骨折，再复位肱骨髁与肱骨干。克氏针临时固定，1/3管形及重建钢板塑形，内侧骨嵴放置1/3管形钢板，外侧放置重建钢板，钢板应尽可能向远端放置，螺钉防止穿透桡骨窝。一期植骨2例。
1.3 术后处理 术后不用外固定，第二天即可进行肘关节被动功能锻炼，1周后行主动肘关节功能锻炼，并口服消炎痛，预防骨化性肌炎的发生。术前、术后结果见图1、图2。
2 结果
随诊6~24个月，平均随诊12个月，肱骨髁间、髁上及鹰嘴截骨处均正常愈合。根据Cassebaum评分系统评定肘关节活动范围：优：伸肘15°~屈肘130°；良：伸肘30°~屈肘120°；可：伸肘40°~屈肘120°；差：伸肘40°~屈肘小于90°。再将肘关节活动范围与患者主观症状结合为最终功能评分。其中优10例，良8例，可3例，优良率85.7%。
3 讨论
3.1 手术时机 肱骨髁间粉碎性骨折为关节内骨折，伤情严重，伴随关节囊韧带损伤，手术复杂。早期手术及早期功能锻炼是治疗此类骨折的关键，开放性骨折及骨折伴有神经血管损伤，条件允许时应急诊手术治疗［1］。对于肿胀严重，皮肤条件差及合并症等不能早期手术的，应行外固定或骨牵引，同时脱水，预防感染等治疗，积极治疗合并症，争取1周内行手术治疗。
3.2 手术入路 目前常用的有肱三头肌劈开入路、肱三头肌舌形瓣入路及尺骨鹰嘴截骨入路。肱三头肌劈开入路因对肱骨滑车关节面显露较差，不适合作用复杂关节内骨折入路［2］。成人复杂肱骨髁间骨折多为高能量损伤，骨折及软组织损伤严重，术中常见肱三头肌的完全或部分断裂，此种可采用清创、舌形瓣或不规则肌瓣法显露骨折端较为理想。尺骨鹰嘴截骨入路因其具有关节内骨折显露充分，有利于复杂骨折的整复固定以及截骨块可行张力带固定，固定牢固稳定，能够承受早期活动，利于功能恢复的优点，目前为肱骨髁间粉碎性骨折手术入路的首选。
3.3 固定方法 以往克氏针固定方法因其固定不够牢靠且克氏针容易松动，即使应用张力带技术，牢固强度仍不能满足术后早期功能锻炼的目的，并且并发症较多，肘关节恢复不够理想。我们术中应用拉力螺钉或中空松质骨螺钉固定髁间骨折块，固定牢固确切，使之复杂的髁间粉碎性骨折变为简单的髁上骨折，采用双侧钢板固定内外两侧骨嵴，使关节内骨折块尽可能解剖复位与牢固固定，为术后早期的功能恢复提供必要的条件。本组21例患者均应用此方法进行手术固定，优良率85.7%，结果满意。
3.4 功能锻炼 早期正确的功能锻炼是肘关节功能恢复的关键，一般情况第二日在止痛泵下行被动的肘关节功能锻炼，48 h去除止痛泵，口服消炎痛50 mg，每日二次，以防止骨化性肌炎的发生，1周后行主动及被动的功能锻炼，循序渐进，主动与被动的力交替进行。但也要禁止强力行伸屈关节，以免增加关节周围出血和纤维化，这样反而会影响关节的活动［3］。
【参考文献】
1 夏荣刚，韩培，鲍琨，等.成人复杂肱骨髁间骨折的手术治疗.中华创伤骨折杂志，2007，1：86.
2 荣国威，瞿桂华，刘沂，等.骨折内固定，第3版.北京：人民卫生出版社，1995：90-91.
3 许国祥，王秀会，吴祖民，等.肱骨髁间骨折的手术方式及其疗效评价.中国骨与关节损伤杂志，2005，20（4）：233.
（本文编辑：乔 雨）
作者单位：315300 浙江，慈溪协和医院骨科