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【摘要】 目的 手术护理可促进颞肌筋膜移植修补由外伤或单纯性中耳炎所致的鼓膜穿孔的成功率。方法 在鼻内镜下应用自体颞肌筋膜移植治愈48例（52耳）鼓膜穿孔，精心做好患者术前、术后的护理。结果 48例（52耳）术后穿孔鼓膜修复愈合满意，无继发再穿孔。结论 手术期干预性护理可减少手术并发症、提高手术治愈率。
【关键词】 颞肌筋膜；鼓膜穿孔；干预性护理
Nursing intervention on temporal muscle graft to repair a perforated eardrum
SHA Yin-juan，CHEN Ye,XU Feng-shan,et al.PLA 421 Hospital,Guangzhou 510318,China
［Abstract］ Objective To promote care in the temporal muscle graft to repair the injury caused by the media or the simple success rate of tympanic membrane perforation.Methods In the endoscopic application of autologous transplantation to cure temporal muscle in 48 cases （52 ears） perforated eardrum,do a good job through careful preoperative and postoperative care.Results 48 cases （52 ears） after repair of perforated eardrum were satisfied with the healing,no longer secondary perforation.Conclusion Perioperative care interventions can reduce the complications of surgery,surgery increases the cure rate.
［Key words］ temporal muscle;tympanic membrane perforation;nursing intervention
手术护理可提高颞肌筋膜移植修补由外伤或单纯性中耳炎所致的鼓膜穿孔的成功率。现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组48例（52耳）均为解放军第421医院五官科鼻内镜下行筋膜移植修补鼓膜穿孔的住院患者,男26例29耳，女22例23耳，其中年龄最大48岁，最小23岁，平均（31±0.22）岁，职业以工人为主。
1.2 手术方法 患者仰卧位，头偏向一侧，常规手术区消毒。用1%丁卡因术区及外耳道周围做局部麻醉，残留鼓膜处及中耳腔用1%丁卡因棉片外敷行表面麻醉。首先取颞肌筋膜穿孔一倍大小的颞肌浅或深筋膜片，取下烘干备用，取颞肌筋膜处切口对合缝合纱布包扎，麻醉成功后用距鼓环0.5 mm区用环切刀作一环形切口，切开外耳道上皮，沿切口分离，鼓膜穿孔周围及表面残留上皮组织并剔除，使穿孔周围形成一个新鲜创面，中耳腔内上皮保留完整，吸净鼓室内的积血，用小镊子将所取筋膜按解剖位置放置于穿孔鼓膜表面与残留鼓膜相贴，盖住用明胶海绵压迫颞肌筋膜片，外耳道口用碘仿纱条压迫填塞，手术结束。术后口服抗生素1周，2周后取出耳道填充物，观察术后鼓膜是否修补成功，如植入筋膜片与鼓膜相贴紧密，不能分离，筋膜新鲜有弹性为成活；筋膜片与鼓膜相贴不紧密，能分离、无弹性，不新鲜为未成活，手术失败。
2 护理
2.1 术前护理 护理人员应针对不同的心理反应加强心理疏导。由于患者鼓膜穿孔后有不同程度的听力下降、理解能力有限，护理人员应充分应用非语言交流技巧，如目光接触面部表情，摇头、点头，用写字板询问等方式与患者沟通、交流［1］。完善各种检查，如纯音听力检测，声导抗、鼻咽部内镜检查（有无腺样体肥大、鼻炎）等。术前按中耳手术常规准备。如患者为长发，则梳成小辫;外耳道口有耳毛者剪除，并用3%过氧化氢溶液清洁外耳道。对控制急性炎症感染后需彻底清除病灶，酌情一期或分期行鼓室成未干耳者根据耳流脓的性质、持续时间、臭味、鼓膜穿孔和鼓室情况，以及X线乳突照片结果来判断为单纯型或胆脂瘤型中耳炎。若是单纯型中耳炎，鼓室潮湿、黏膜红肿、黏脓性不臭者采用双氧水清洗鼓室，负压吸脓，滴抗生素、激素控制感染，促使鼓室完全干燥1～3个月后手术；脂肪瘤型中耳炎不在本次鼓膜修补之内，患者外伤性鼓膜穿孔者，耳内禁水、禁滴药3个月，不愈者行手术修补。
2.2 术后护理
2.2.1 术后正确体位 相对卧床3～5天，单耳成形术患者取健侧卧位，保持室内安静，避免噪音刺激。手术后两天会感觉伤口疼痛或短暂抽痛，耳内有脉搏跳动感、水流声或耳鸣加剧，及轻微头晕、恶心是正常的现象。手术后头部及术耳暂时用弹性绷带包扎，两天后由医师取下，不可以自己松绑，以免伤口出血或手术局部水肿。
2.2.2 观察排斥反应 外耳道液体增多，取出填塞物后见移植的鼓膜苍白水肿，无新生血管长入，示为急性排斥反应。移植鼓膜开始生长较好，以后表面生长肉芽组织，甚至坏死，示为迟缓排斥反应［2］，须及时报告医生，给予大剂量抗过敏药和激素口服，局部用地塞米松液耳浴或棉片外敷，减少分泌物，促使鼓膜变为红色。本组病例采用自体筋膜组织相容性好，抗原少，免疫性低的同种颞浅筋膜，一般不发生排斥反应。
2.2.3 预防移植颞浅筋膜移位或脱落 术后擤鼻、打喷嚏、咳嗽、耳部碰撞可使微生物经咽鼓管到鼓室内，引起鼓室感染或鼓室内压增高，使移植的鼓膜向前移位或脱落，致手术失败。故要指导患者有咳嗽先兆时做深呼吸，同时饮水湿润咽喉部，减轻或消除咳嗽。术后1周宜给高营养的半流质，后进软食，防止颞颌关节活动，以避免移植的鼓膜移位。保持大便通畅，防止因大便用力导致鼓室内压增高，移植的鼓膜移位或脱位。保持咽鼓管通畅：术后20～30天酌情指导患者行捏鼻鼓气咽鼓管吹张，以防鼓室黏连。
2.2.4 换药注意点 术后第1天更换外耳敷料，以后2～3天更换1次。无感染者10～14天取出外耳道填塞物，移植筋膜表面的明胶海绵若有脱落，则不宜过早取出填塞物。换药的同时观察移植的筋膜，移植成功的筋膜早期呈黄白色，表面稍湿润，1个月后表面渐干燥，中央呈乳黄色，周边淡红色，说明有新生血管长入。如术前未控制感染，术后流脓、溢脓，可使移植片脱出、液化坏死。
2.2.5 术后预防感染 感染是移植片失活的主要因素，术后早期因移植筋膜与移植床间血液供应较差，抵抗力低，容易发生感染，故常规滴抗生素。同时观察患者有无耳内搏动性耳鸣，持续性疼痛，外耳道填塞的纱条有无分泌物浸湿。本组6耳经拔除填塞物后，局部用氯霉素、地塞米松行耳浴滴入，同时3%的高渗盐水棉片外敷，减轻水肿及渗液，控制感染。
3 结果
48例（52耳）由外伤或中耳炎所致的鼓膜穿孔患者经颞浅筋膜移植修补均1次治愈。6个月后随访本组患者均经电耳内镜观察，效果满意，患者完全康复无复发。疗效判定标准［3］：痊愈：鼓膜穿孔愈合，表面血管纹生长，纯音测听气导提高20 dB以上。有效：鼓膜穿孔明显缩小，听力提高10 dB以上。无效：鼓膜穿孔与治疗开始时比较无缩小甚至扩大，听力无改善。
鼻内镜具有放大作用，成像清楚，分辨率高，并能从不同角度观察到隐蔽部位［4］，术中可对鼓室内进行较大范围探查，排除中耳病变，同时在进行穿孔边缘处理时可直接贴近鼓膜表面进行精细操作，既能保证鼓膜穿孔边缘上皮彻底去除，又避免穿孔进一步扩大。
【参考文献】
1 冯德珍，黄茂华.鼓膜置管术治疗分泌性中耳炎围手术期的护理.局解手术学杂志，2006，3：22.
2 汤艳辉,王元生.同种硬脑膜移植鼓膜成形术的护理.护理学杂志,1998,3:13.
3 石青彦，兰秀琴.鼓膜生长剂治疗外伤性鼓膜穿孔的疗效观察.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2006,12（3）:234.
4 于红，于德林，罗永海.鼓室内窥镜在耳科检查中的应用.中华耳鼻喉科杂志，1997，32（3）：173.
（本文编辑：丁 平）
作者单位：510318 广东，解放军第421医院五官科