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【摘要】 目的 分析气管切开术后食管反流的原因并采取护理措施积极预防，以减少肺部感染发生的几率。方法 通过临床20例神经外科颅脑手术后行气管切开并留置胃管病人的观察，从中分析食管反流的原因。结果 20例患者中12例发生食管反流，经正确治疗护理，2个月后2例患者食管切开顺利封管。结论 确保留置胃管的正确位置，高度重视行鼻饲时的注意事项，及时观察食管反流的临床症状，正确掌握气管切开术后的护理，从而减少气管切开并发症的发生，减轻患者的痛苦，提高生存质量。
【关键词】 气管切开；食管反流；鼻饲法
气管切开术是抢救危重病人的一种急救手术，上呼吸道梗阻和需要长期机械通气是危重病人施行气管切开术的经典临床指征，但易发生各种并发症，其中食管反流引起的肺部感染是并发症之一，据报道，气管切开的病人有69%出现胃内容物误吸，并常在气管切开后72 h内发生［1］。气管切开各部细菌阳性检出率不同，口咽部>气管内套管>气管切开切口处；神经外科行颅脑手术后的患者意识都存在不同程度的障碍，因此不管是急诊还是平诊的患者在术前都置有胃管，一方面观察胃出血情况及时避免食管反流引起窒息，另一方面能确保患者术后的营养。为了减少颅内压增高的影响因素，保持呼吸道通畅是措施之一。当不能进行有效呼吸时气管切开是唯一保持呼吸道通畅的途径。所以预防食管反流及做好气管切开的护理，是预防肺部感染的有效措施之一。
1 临床资料
20例患者中，10例是40～50岁的脑膜瘤切除术患者，8例是60～70岁高血压脑出血患者，2例是30～40岁的小脑出血患者。其中1例脑膜瘤患者在全麻下行开颅术后第三天，气管切开术后第二天发生了食管反流，持续高热，最高体温40 ℃，且从气道内吸出大量胃内容物，连续3天每天3次从气管切开处取痰做痰培养，检查结果为细菌感染。另1例小脑出血的患者在全麻下行开颅血肿清除术，第四天气管切开术，第八天发生了此临床症状，痰培养结果是绿脓杆菌感染。根据痰培养结果采取抗感染治疗，积极寻找食管反流的原因并杜绝此症状的发生，肺部感染得到有效的控制。2个月后2例患者气管切开顺利封管。
2 临床原因分析
通过2例病例我们从中分析原因，并采取措施积极预防食管反流的发生。
2.1 抗反流的防御机制下降 食管下段括约肌压力下降（<1.3 kPa）时，不能有效关闭和阻止胃内容物反流入食管，是引起本病的基本原因。这可以是食管本身肌肉的病变，如神经-体液调节因素的紊乱，也可以是腹内压长期明显升高，如妊娠，反复呕吐所致食管下段括约肌张力下降。
2.2 胃排空障碍 胃排空障碍会使胃内压升高，易发生短暂食管括约肌松弛，终止异常反流发生。
3 护理要点
3.1 鼻饲管的护理 （1）鼻饲时进行无菌操作，保持食物及餐具的清洁卫生；（2）每次鼻饲前必须要回抽胃液以确定胃管是否在胃内并检查胃残留物，若残留物大于前次灌入食量的50%，表示胃排空延迟，应通知医生，并适当顺延喂食时间。每次喂量不得超过200 ml，间隔时间不少于2 h，每天5～6次，温度以38 ℃～40 ℃为佳；（3）平卧位和保持平卧位的时间延长是引起误吸的最危险因素［2］，因此鼻饲时及鼻饲后应抬高床头30°或协助病人取坐位，鼻饲后应尽量避免吸痰，翻身和叩背，以防止胃内容物反流入呼吸道；（4）鼻饲速度应缓慢，过快容易刺激咽喉部，引起咳嗽，同时导致反流；（5）长期鼻饲者，定期更换胃管；（6）经鼻饲管喂食时应注意将药物碾碎，溶解后灌入；鼻饲后用温开水冲洗胃管，防止药物、食物残渣堵塞胃管并密切观察术后胃内容物颜色，以警惕消化道出血；（7）躁动，不合作病人可适当约束双上肢，防止自行拔管；（8）长期留置胃管病人，要指导家属喂养饮食并详细交待注意事项，为出院进一步康复做准备。
3.2 气管切开的护理
3.2.1 患者的心理护理 气管切开及语言功能受损的患者由于交流障碍，我们选择合适的方法主动与患者沟通，判断患者要表达的意图并及时给予解答，所以在采取各项医疗护理措施之前先要向病人简要说明，并以同情，关切的态度和有条不紊的工作给病人以安全感，取得病人的信任和合作，让他们做好心理准备积极配合我们的操作，以免在操作过程中患者的躁动引起气管导管的脱出，增加感染的机会及影响疾病的恢复，延长住院时间。经常巡视病房，通过语言和非语言安慰病人，主动询问患者病情及关心患者的生活所需，以减轻其心理负担。我们还通过家属和亲友给予患者心理安慰和鼓励。
3.2.2 加强预防感染的护理 （1）保持病室温度在22 ℃～25 ℃，湿度在70%～80%，每月用紫外线灯消毒1～3次，桌面、地板要用专用抹布擦洗，并用500 mg/L含氯消毒剂消毒，每天至少拖地2次，如地面被污染随时擦拭；（2）气管内套管每隔6～8 h取出用84消毒液煮沸消毒10 min，并用棉签清洗管内的痰痂，每洗一个内套管换一双手套，洗后再煮沸消毒20 min，待冷却干水后，即按无菌操作将其放回外管内，整个过程不超过30 min，否则有致外套管被痰液堵塞，不畅的危险;（3）气管切开每日换药2次，保持切口干燥、清洁，擦拭时棉球不宜过湿，注意动作轻柔避免套管脱出。并检查患者颈部及胸部，注意有无伤口感染，皮下气肿，肺部并发症等;（4）每日用生理盐水擦洗口腔2次，保持口腔清洁，预防口腔黏膜感染;病人口部和咽部的分泌物进入下呼吸道是重要感染源，0.01 ml口腔分泌物中有106～108细菌［3］，因此加强口腔护理也是预防感染的重要措施；（5）痰液黏稠时每天行雾化吸入2次。
3.2.3 吸痰的护理 吸痰前后先要给病人高浓度吸氧3 min并检查系带的松紧度，过松易造成气管套管脱出，过紧影响呼吸，能容纳一指为宜，系带术结。吸痰要做到准确，快速，无菌，无损伤，口鼻和气道内的吸痰管要分开，每次时间不超过15 s，每次吸痰不超过3次。痰黏稠时，先湿化气道，传统的方法是用生理盐水气管滴药，陈淑琴等［1］报道，吸痰滴注生理盐水可以导致血氧饱和度下降，并增加感染几率。我科采用生理盐水+5%碳酸氢钠以4∶1比例，用微量泵以2～5 ml/h速度持续注入或根据痰培养选择敏感抗生素与生理盐水配成湿化液，同法气管滴药，以控制呼吸道感染。吸痰时观察痰量、颜色、黏稠度，及时报告医生。鼻饲后1 h应暂停吸痰，翻身，拍背，要防止食物反流，引起肺内感染。
3.2.4 气管切开的体位 气管切开术后当日应取平卧位，且头颈与躯干应在同一水平位，有义齿时要取下义齿，同时要观察面色和呼吸情况，防止套管转动角度过大而发生窒息。
3.2.5 终末消毒 吸痰器储液瓶内痰液不超过2/3，每日用1 000 mg/L含氯消毒液100 ml浸泡，吸引器连接管也要浸泡在2 000 mg/L含氯消毒液中。
总之，对于每例实行气管切开术的患者，术后的护理要求护士要有严谨的工作态度，娴熟的操作技术和严格的无菌观念，及正确掌握鼻饲的相关知识，才能在护理患者时减少并发症的发生，减轻病人的痛苦，缩短治疗时间，同时也提高了患者的生存质量，提高原发病的治愈率。
【参考文献】
1 陈淑琴，王茂娟.气管内滴注生理盐水常规操作商榷.中华护理杂志，2001，36（3）：211-212.
2 刘俊，邢春光，刘云霞.高龄患者气管切开术后应用机械通气的护理体会.现代中西医结合杂志，2005，14（4）:522.
3 王森.膨肺在ICU机械通气患者吸痰中的临床应用.中国实用护理杂志，2006，7（22）：15.
（本文编辑：江 宇）
作者单位：400010 重庆，重庆医科大学附属二院神经外科