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【关键词】 前列腺增生症；高血压；经尿道前列腺电切术
前列腺增生症是困扰老年男性的一种常见病。由于老年患者耐受性差，微创手术成为主要的治疗方法，经尿道前列腺电切术（TURP）已被公认为治疗BPH的金标准。回顾崇阳县人民医院自2005年1月至2008年1月间采用TURP治疗中，重度前列腺增生合并高血压等疾病患者128例，取得了满意的效果。本文结合临床资料，旨在探讨TURP常见并发症及其原因、预防的相关因素及处理，总结防治经验，保证手术安全性，提高TURP的治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组128例患者中，年龄58～85岁，其中高危患者的平均年龄78.5岁，病程2～20年，平均4.5年。均有夜间尿频和进行性排尿困难等症状。有尿潴留者96例，合并高血压84例，冠心病心律失常30例，慢性支气管炎、肺气肿18例，糖尿病81例，双肾轻到中度积水50例，膀胱结石8例，血小板减少12例，伴有肉眼血尿轻、中度贫血28例，高度贫血2例，而48例（37.5%）例合并有心、肺、脑等单个和多个器官疾病以及高血压、糖尿病等。全身疾病的高危患者中，41例有尿潴留，直肠指诊、超声、IVU以及CT检查均提示前列腺增生。经超声测出的体积换成重量为40～160 g，平均55 g。IPSS 25～33分平均27分；QOL 3～7分，平均5分。48例高危患者腺体平均重量为68 g，IPSS平均30分，QOL平均5.5分，其中伴有糖尿病7例，高血压40例，冠心病并心律失常26例，亚急性心肌梗死2例，全心衰竭1例，慢性支气管炎、肺气肿伴呼吸功能减退16例。
1.2 治疗方法 全部患者均接受术前的常规检查，对尿潴留、尿路感染的患者给予留置导尿管和抗生素治疗；糖尿病和高血压患者将血压、血糖控制在手术允许的范围内；伴有呼吸、循环系统疾患的患者经治疗得以改善后手术，对高危患者根据体格检查和术前检查结果及并发疾病情况，泌尿外科医生和内科医生、麻醉科医生一起综合评估患者的耐受能力，手术风险，制订术中监测方案及应对措施确保手术安全。
采用沈大电切镜，手术在连续硬膜外阻滞麻醉下进行，冲液使用4%甘露醇电切液。置入电切镜后首先查看膀胱三角区和双侧输尿管开口，再将电切镜退入后尿道观察前列腺增生的情况并注意精阜位置。先于6点处切除腺体至包膜，以此为标志切除中叶；再于12点处切除腺体达包膜，然后自上而下切除侧叶并注意对5、7点处前列腺动脉的止血。对重度前列腺增生而耐受力差的患者，采用切除中叶和部分侧叶形成排尿通道的方法。对于高危患者，术中我们采用了心电监护、血氧分压测定、电解质测定等监测方法，并根据术中的病情变化做出相应的处理。
2 结果
98例患者完整切除增生的腺体，30例患者部分切除者均为高危患者。手术时间30～110 min，平均68 min，其中全切除平均用时76 min，部分切除41 min。术中平均出血量170 ml，术前输血2例，术中输血6例占4.68%（200～400 ml），术后1～3天尿液转清，拔管后排尿通畅IPSS 7～15分平均10分，QOL 0～5分平均3分。出现可疑水中毒2例，前列腺包膜穿孔2例，长期留置导尿管者术后8～10天拔管，其余4～7天拔管。术后2例出现暂时性尿失禁经缩肛锻炼对症治疗1～2周后恢复，4例出现尿道口狭窄定期行尿道扩张后排尿通畅，4例出现继发性出血，未发生永久性尿失禁等严重并发症，无一例死亡，病理报告均提示前列腺增生。48例高危患者随访45例，均健在。随访时间6个月～3年。
3 讨论
腔道手术作为一种“微创”手术已经成为治疗前列腺增生的主要方法，应用日渐广泛TURP作为公认的治疗前列腺增生的“金标准”已被广泛开展。前列腺增生患者多为高龄，并发有其他系统和器官的疾病，手术耐受力较差，怎样确保手术期安全已日益受到人们关注。我们体会如下：对于高龄高危患者，术前及时准确了解患者的全身情况及手术耐受能力，并制订相应对策至关重要，改善患者的全身情况控制其他疾病提高患者的耐受能力，是确保手术安全顺利的前提，泌尿外科医生和麻醉科、内科等相关科定密切配合有利于完成各项术前准备工作。术中首先自6点处开始切除前列腺中叶，如术中出现意外须及时终止手术时，中叶切除后排尿问题已得到解决。切除侧叶时，先于12点处切开至前列腺包膜，然后自上而下切除腺体，这样可有效地防止因先切除侧叶下部导致不断下塌的腺体影响手术视野妨碍操作，有利于缩短手术时间，而且有一对照标准可以有效地防止切穿包膜。最后切除5、7点处的组织，此时腺体已经切除，有利于对前列腺动脉进行止血，在修整切面和精阜周围碎片状腺体时采用电凝基底部使其脱落，尽量避免向反推电极而引起包膜穿孔。前列腺部分切除术亦可有效地减轻梗阻症状。对于高龄且伴有心脑等多器官疾病，不能耐受完整切除前列腺或开放手术的患者，选择部分切除较为合理，能有效地降低手术风险，此时手术的目的是解除梗阻症状［1］。部分切除时先将中叶切除至精阜，使膀胱颈和三角区在同一平面上，再将侧叶突出的部分切除。为了确保排尿通道畅有效，将电切镜退入尿道膜部时可观察到精阜的前上方和前列腺两侧叶间有明显的间隙。动脉硬化和术前长期留置导尿管者。术中往往出血较多影响手术视野，对动脉出血应及时止血而静脉出血可用加快冲洗来解决。在可能的情况下术中可适当降低血压减少出血，提高切除速度，而在手术结束时，应将血压恢复到正常，以防止低血压掩盖出血而错过止血时机。术前使用保列治3个月可有效减少术中出血。电切综合征是TURP术中严重并发症，发生率约为2%，最主要是冲洗液的快速大量吸收所致［2］。保持低压冲洗（不超过60 cm H2O）保证出水口通畅，术中密切监测心肺功能的同时监测电解质浓度，必要时预防性使用、速尿和高渗盐水，可有效防止电切综合征的发生。
综上所述，只要做好充分的术前准备、严密的术中监测、适当的手术方式和熟练的操作技术，以前只能采用保守治疗的高危患者亦能接受TURP术，极大地改善了患者的生活质量。
【参考文献】
1 甘艺平.经尿道气化电切术治疗重度BPH 30例.临床泌尿外科杂志，2000，15:437-438.
2 姜宁，叶敏，赵玉隆，等.经尿道气化电切术治疗高危重度前列腺增生.临床泌尿外科杂志，2002，17:201-202.
（本文编辑：乔 雨）
作者单位：437500 湖北，崇阳县人民医院