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【摘要】 目的 探讨输尿管镜在急性输尿管梗阻的诊断及处理中的优势。方法 回顾分析54例急性输尿管梗阻经过输尿管镜技术治疗的临床资料。结果 52例经过输尿管镜技术成功解除梗阻。结石性梗阻50例，其中双侧输尿管结石3例，孤肾1例；息肉及狭窄各1例。2例因置镜失败经过手术解除梗阻，术后证实为结石。结论 输尿管镜技术对急性输尿管梗阻性疾病具有诊断及治疗双重作用，对于持续性肾绞痛及急性肾后性肾功能不全等需急诊处理者更为适宜。
【关键词】 输尿管镜；急性输尿管梗阻
Application of ureteroscope in acute ureteral obstruction
TANG Qing-feng,YAN Hong-tao,GONG Bai-sheng.Department of Urology,Hospital of Chengdu Railway Branch Bureau,Chengdu 610081,China
［Abstract］ Objective To investigate the advantages of ureteroscopy in diagnosing and treating acute ureteral obstruction.Methods Reviewed and analyzed clinical data of 54 cases of acute ureteral obstruction after application of ureteroscopy in treatment.Results In 52 cases,obstruction were successfully relieved after application of ureteroscopy:among which 50 cases are calculous obstruction,including 3 cases of bilateral ureteral obstruction and 1 case of isolated kidney,the remaining 2 cases are 1 ureteral polyps and 1 stenosis. In the other 2 cases,obstruction were relieved through operation after the failure of ureteroscope;both of which proved to be calculus after operation.Conclusion Ureteroscope plays dual role in diagnosis and treatment of acute ureteral obstruction; and it is more suitable for such emergence cases as persistent renal colic,acute renal dysfunction caused by ureteral obstruction,etc.
［Key words］ ureteroscope;acute ureteral obstruction
急性输尿管梗阻是一类疾病统称，指所有引起输尿管内尿液排泄受阻的疾病，原因很多，管内因素如结石、息肉、瓣膜、肿瘤、血块、狭窄；管外因素如腹膜后纤维性病变、腹盆腔肿物对输尿管的压迫、浸润等。主要症状为剧烈肾绞痛，伴有总肾功能或分肾脏功能受损，如对侧肾脏功能严重受损或孤立肾输尿管梗阻，严重者可致急性肾后性肾衰竭，甚至死亡。所以在治疗急性输尿管梗阻时及时有效恢复输尿管通畅极为关键，但因为梗阻原因很多，如果按照常规检查诊断明确后再行治疗可能耽误病情，因此输尿管镜的应用在解决急性输尿管梗阻方面起到极其重要的作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组54例，男33例，女21例；年龄17～76岁，平均39岁。结石性梗阻50例中体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wavelithotripsy，ESWL）石街形成2例，双侧输尿管结石并发肾功能不全3例，孤立肾输尿管结石梗阻1例；息肉及狭窄各1例；2例因置镜失败经过手术解除梗阻，术后证实为结石。临床表现：肾绞痛、恶心、呕吐、血尿、少尿、无尿等症状。查体常有典型的肾区叩痛或输尿管压痛。术前检查，超声、KUB、CT、MRU等了解病变性质，IVU在急性肾绞痛时往往不能显影。54例中术前通过检查明确诊断为输尿管结石32例，余22例均行输尿管镜检术，其中结石性梗阻18例，息肉及狭窄各1例，2例因置镜失败经过手术解除梗阻，手术证实为结石。
1.2 方法 采用德国Wolf 8.0／9.8 F硬性输尿管镜，灌注泵Sony显示系统，瑞士EMS-I1气压弹道碎石机等。患者蛛网膜下腔阻滞麻醉或硬脊膜外阻滞麻醉，取截石位，常规消毒，输尿管镜经尿道进入膀胱后，灌注泵灌注生理盐水使输尿管口扩张直入或3 F输尿管导管沿患侧输尿管口插入，灌注泵扩张下，输尿管镜循输尿管导管缓慢进入，维持适当水压以保持视野清晰，边进镜边观察。明确结石者：较小的结石，直接用取石钳钳碎或取出，较大的结石，应用气压弹道碎石机碎石，伴有息肉者，用输尿管活检钳将其清除并活检。管腔狭窄以输尿管导管引导以输尿管镜扩张并留置D-J管，结石移位至肾内则放置D-J管，择期ESWL。术中视必要放置4～7 F D-J管或输尿管导管，术后留置数天至3个月，多数留置2～4周，以后在膀胱镜下取出。术后常规保留导尿管2～5天。术前术后酌情应用抗生素防止感染。
2 结果
手术时间10～65 min，平均27 min，54例经输尿管镜技术成功解除输尿管急性梗阻52例，有效率96.3％（52／54）。术中放置引流管53例，活检1例。经输尿管镜技术明确结石性梗阻50例，行取石碎石术45例，另5例通过放置D-J管留待ESWL。非结石性梗阻2例中，单纯息肉1例，输尿管狭窄1例。2例因置镜失败经手术解除梗阻，术后证实为结石。急性肾功能不全者经置管引流和术后积极治疗，肾功能正常或好转。本组平均住院7 d，有效者随访3～10个月均未再次发作肾绞痛。输尿管狭窄术后3个月取D-J管后未再次发作肾绞痛，术后6个月作IVU未见明显狭窄，肾积水有所缓解。
3 讨论
3.1 急性输尿管梗阻处理的原则 急性输尿管梗阻时，管壁平滑肌痉挛，梗阻以上管腔及肾内压力急剧增高，导致肾积水和肾功能损害，且与梗阻程度、时间呈明显相关，若梗阻合并感染，则肾脏的损害更为迅速而严重。输尿管急性梗阻超过24 h，肾功能会出现一定程度不可逆的损害［1］。病情往往紧急，患者不能耐受，常需紧急处理。但药物治疗效果较差，常规检查一部分病例不能明确病因，并可因为病程延长产生严重并发症，特别是孤立肾输尿管梗阻，双侧输尿管梗阻并急性肾功能不全时，治疗原则是解除梗阻，保护肾功能。有资料证实，发病36 h内解除梗阻，肾小球滤过率和肾小管功能有望全部恢复；梗阻2周以上，可恢复率为45％～50％，3、4周则仅为15％～30％；梗阻超过6周，肾功能则很难恢复。肾功能损害的程度与梗阻时间的长短呈正相关［2］。处理原则为“简单、快捷、有效”，应用输尿管镜技术处理符合此原则。
3.2 输尿管镜技术治疗急性输尿管梗阻的优势 解除输尿管急性梗阻传统方法是膀胱镜逆行插管，经皮肾穿刺造瘘，开放性手术等［3］。但这些方法都有其各自缺点。如膀胱镜逆行插管有一定盲目性，容易置管失败，很难将结石推回肾盂，并可能导致输尿管损伤穿孔等并发症，经皮肾穿刺对肾脏积水小于2 cm穿刺成功率也较低，且损伤较大，可致肾脏出血甚至死亡，此两种方法需要二次手术。ESWL仅能处理结石导致的梗阻，但对于输尿管结石有时因有输尿管紧密包绕而难以击碎，或已粉碎但无法迅速散开。影响结石的排出，如结石停留时间过长，可刺激形成炎性肉芽肿，甚至纤维包绕，导致结石难以击碎或击碎后无法排出［4］。同时受患者年龄、结石大小和位置、肾功能的影响，另外结石排出需要一定时间，且排石过程中可能出现新的梗阻或加重梗阻［5］。开放性手术可从根本上解除梗阻，但在梗阻部位尚不明确时存在盲目性，手术切口不确定性，手术创伤大，且此时患者多合并有水电解质紊乱及酸碱平衡失衡，手术风险高，并发症较多，术后恢复慢。而对于输尿管上段结石，开放性手术一次只能解除一侧输尿管的梗阻，需等待患者体能恢复后再解除对侧输尿管的梗阻，从而可能错过恢复对侧肾功能的最佳时机。同时也给患者经济上带来一定的负担。应用输尿管镜技术，既能充分直观地检查输尿管，迅速明确病因，防止误诊误治，还可针对病因结合其他手段同时处理病变，进行治疗，如碎石、取石术，内切开、扩张或内支架置入、输尿管肾盂异物取出及肾盂肿瘤姑息性切除等。而输尿管镜相比于其他方法最大的优点是可同时处理双侧梗阻，侵袭性小，成功率高。对合并急性梗阻性肾功能不全、脓肾或同时存在双侧病变者尤其适宜。输尿管镜的另一个优点是，除了用于泌尿系疾病的治疗外，尚可用于诊断疾病［6］。
输尿管镜技术对急性输尿管梗阻具有诊断和治疗双重意义，具有安全、高效、快速的效果以及微创、可重复和主动性强的优点。
3.3 输尿管镜技术治疗急性输尿管梗阻时的注意事项 应用输尿管镜技术，一般不会发生严重并发症［7］。输尿管镜技术的并发症主要为输尿管损伤，包括穿孔、撕裂、血尿等。操作者技术不熟练时尤其容易发生［8］。因此，手术由技术熟练者进行，插镜以导丝作引导，动作要轻柔，并始终保持视野清晰，避免盲目操作。同时为减少对患者输尿管的损伤，应尽量缩短手术时间，不可强求一次性解除病因，应强调能成功置入双J管，尽快引出尿液，避免肾功能进一步损害及其他并发症的发生，为下一步的治疗建立条件及赢取时间。这一点对于孤立肾输尿管梗阻，双侧输尿管梗阻并急性肾功能不全时应特别注意。对于输尿管上段结石，结石清除率虽然相对较低，但在治疗中首要是解除梗阻。如为结石则尽量击碎。或将结石推入肾盂，残留结石可待术后联合ESWL治疗处理。
输尿管镜技术诊断、解除梗阻一步到位，疗效显著，并明显降低并发症和手术风险，缩短治疗时间，是目前治疗急性输尿管梗阻较理想的治疗方法，建议有条件的医院作为首选。
【参考文献】
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7 刘思平，卢思毅，罗淑芳，等.输尿管肾镜气压弹道碎石术治疗泌尿系结石的临床分析（附166例报告）.中国内镜杂志，2002，8（7）：85.
8 Schuster TG，Hollenbeck BK，Faerber GJ，et al.Complication of ureteroscopy：analysis of predictive factors.J Urol，2001，166：538-540.
（本文编辑：陆 华）
作者单位：1 610081 四川，成都铁路分局医院泌尿外科 2 610072 四川，四川省人民医院泌尿外科