皮瓣移植失活的原因分析

【关键词】  外科皮瓣 移植 失活

　　皮瓣移植或皮瓣转移技术是整形外科消除瘢痕进行美容修复和创伤外科修复软组织缺损及骨外露的软组织覆盖的常用手术方法，但是近年来，有关皮瓣新术式的研发报道较多，相反，关于皮瓣失活原因分析却相对较少。本文将我院2000年至2008年间施行的皮瓣移植手术共136例，现有其中15例失活的原因做一报告。

　　1 临床资料

　　本组15例患者中男9例，女6例，年龄69~11岁，平均37.6岁。其中绞轧伤5例，撕脱伤3例，电击伤2例，烧伤瘢痕2例，开放性骨折术后骨外露2例，热压伤1例。15例中带蒂转移皮瓣6例，其中带知名血管蒂的2例，筋膜蒂4例;游离移植皮瓣9例，其中生理性移植8例，非生理性1例。失活后6例行皮片移植，2例术后功能较差;9例均于二期行皮瓣移植手术治疗，术后功能满意。

　　2 讨论

　　皮瓣移植手术的成功取决于术前、术中及术后的每一个环节，忽视其中的任何一个细节，均可致手术失败。综合总结分析15例失败病例，其原因主要有以下几方面。

　　2.1 严格掌握手术适应证 无移植适应证的创面应放弃移植，但临床上有时手术医师迁就患者及家属的要求，凭经验放宽手术适应证，以求得医患双方心理上的安慰。结果事与愿违。因此应克服皮瓣移植中的“心理安慰”因素，避免不必要的人力和物力的浪费，并减少二期手术的难度。本组早期有1例外伤致足跟溃疡的患者，术前检查发现其患有严重的脉管炎，应患者要求，经讨论后决定采用腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复该创面，术后1周皮瓣完全失活。另一方面，患者全身营养状况的好坏也是支持皮瓣存活与否的关键。因此在选择皮瓣修复创面时，必须周密细致检查其全身营养状况，否则会将手术医师带入“两难”的境地。本组1例足绞轧伤患者于急诊行清创、克氏针固定术，术后5天软组织坏死，清创后行腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复创面，但术后3天皮瓣失活，进而用游离股外侧皮瓣吻合足背动脉修复，术后1周仅筋膜层存活，经后期换药肉芽形成后行点状植皮，方才消灭创面，术后分析原因，发现患者因急诊创伤失血，虽经历次术中及术后输血，但伴随整个病程的贫血及低蛋白血症都未能充分纠正，结果因失营养状态致皮瓣失活。

　　2.2 对创面损害认识不足，导致清创不彻底 关于电击伤目前共识的观点是[1]：电击伤后，电流进入人体引起组织损伤的程度，取决于各组织电阻的大小。机体组织电阻由大到小依次为骨骼、脂肪、肌腱、皮肤、肌肉、血管和神经。可见血管和神经是良好的导体，电击后极易发生血管痉挛、血栓形成和血管壁坏死。虽然皮肤外观正常，电流经血管的传导引起管壁内膜和肌层的变性、坏死，电损伤和热压伤的损伤范围术中都必须应用显微镜来完成。凡是细小动、静脉有栓塞的皮下组织都必须在镜下清除。本组2例电击伤及1例热压伤患者均因认识不足，清创不彻底，致使清创后基底组织血管床仍不健康，导致皮瓣失活。手术失败。

　　2.3 术中操作不妥，皮瓣保护不当 任何一个皮瓣手术从开始设计、切取，到手术结束，都必须对皮瓣进行很好地保护除了正确的设计外，术中的动作要求稳健、轻柔、准确和娴熟;要有熟练的无创操作技术，精湛的小血管吻合技术和精确彻底的止血技术等。不能对皮瓣组织过度牵拉、夹持，尤其是神经营养血管皮瓣，过度牵拉会造成细小分枝血管内膜损伤，引起血栓形成，对岛状皮瓣血管蒂的受压也会引起同样的不良后果。另外，在皮瓣的切取过程中要边切取边将皮肤的全层与深筋膜缝合固定，防止出现皮下组织同深筋膜分离。本组有4例均是由于在皮瓣转移过程中通过皮下隧道时过度牵拉，勉强到达受区或皮瓣与受区组织缝合过紧，结果术后2~5天相继出现血管栓塞或蒂部卡压致皮瓣失活。2例因皮瓣缝合过松或止血不彻底，导致渗血较多，血肿形成，使皮瓣失活。1例游离皮瓣的动脉同受区的静脉吻合，形成非生理性皮瓣，致表皮失活。手术效果欠满意。

　　2.4 术后管理不细致[2] 显微外科手术后除常规的抗炎、抗凝、抗血管痉挛即“三抗”治疗外，对患者行为要有严格的自我约束，指导和培养患者要有良好的心理素质;如禁烟、肢体制动和保暖等;患者主、被动吸烟可导致皮瓣血管痉挛，肢体没有良好的制动可致血流改变，不利于皮瓣与受区的修复，室温过低可致血凝机制改变，影响皮瓣存活。创面渗血没能即时更换敷料，致皮瓣周围血痂形成压迫血管或创周感染均可导致皮瓣失败。因此，术者在术后应经常观察皮瓣血液循环及颜色的变化，发现异常情况，应及时处理。本组有3例失败原因属于此类情况。

【参考文献】
  　　1 李敬录，佟蔚庭.急性电损伤学.北京：人民卫生出版社，1998，157-165.

　　2 喻爱喜.断指再植失败原因分析.临床误诊误治，1998，11(6)：371.

作者单位：401121 重庆市北部新区高新园人民医院外二科