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【关键词】 左足趾;动脉栓塞;心脏介入
1临床资料
患者，男，74岁。有长期吸烟史，否认高血压、糖尿病病史。因“急性胸痛4h”入院，查体：体温36.5℃，脉搏56次/min，呼吸18次/min，血压90/60mmHg，双肺呼吸音清，心率52次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢不肿，足背动脉搏动良好。入院时心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R-4R导联ST段抬高0.1mV，诊断：急性下壁、右室ST段抬高心梗，给予口服阿司匹林300mg，波立维300mg，急诊在导管室行PTCA及支架术。穿刺右股动脉，下入6FJL4.0和JR4.0左右冠脉造影导管行冠状动脉造影术，术中主动脉造影显示髂动脉迂曲，腹主动脉、髂动脉内膜动脉硬化斑块，冠脉造影结果：前降支和回旋支弥漫病变，右冠脉近段99%狭窄，下入BMW导丝，Maverick球囊扩张后下入3.5mm×24mm、3.0mm×28mm两枚支架，复查造影，支架内无残余狭窄，冠脉血流恢复正常。术中应用造影剂碘必乐150ml，肝素8000U，术后4h拔除股动鞘管。术后当天患者左足疼痛，左足背动脉搏动减弱，左足趾皮温低，考虑下肢足趾远端栓塞，给予低分子肝素(克塞)0.4mg 1次/12h皮下注射，给予盐酸654-2、罂粟碱静点，阿司匹林300mg 1次/d口服，波立维75mg 1次/d口服。术后第4天左足仍疼痛明显，前三趾呈紫白相间改变，给予丹参注射液静点改善微循环，继续抗凝抗血小板处理，1周后左足部疼痛减轻，前三足趾呈暗紫色改变，床边血管超声显示左胫前动脉血流减低，可闻及左足背动脉搏动，继续给予保守治疗。10天后前三足趾变黑，有破溃，给予局部换药，继续给予低分子肝素抗血小板药物，应用前列地尔注射液(凯时)10μg每天2次静推，持续应用2个月，局部足趾有新鲜肉芽组织增生，足部皮肤颜色逐渐恢复正常，疼痛消失，皮肤变暖，身体康复出院。
2讨论
冠脉介入治疗是目前心内科治疗冠心病的一个重要手段，下肢动脉栓塞是一个少见并发症。本例患者有长期吸烟史，髂动脉迂曲，伴有腹主动脉、髂动脉斑块形成，在推送导丝和反复交换导管的过程中，如手法粗暴，可损伤血管内膜，导致斑块脱落，引起动脉血管栓塞。为预防股动脉血栓形成，在围手术期应注意加强抗凝、抗血小板治疗，术后早期拔除鞘管。冠脉介入治疗后，局部压迫止血时也应适度(尤其老年患者)，避免长期加压包扎，保持足背动脉可扪及状态。此例患者，诊断下肢动脉远端栓塞，给予积极抗凝活血化淤治疗后，患者左足背动脉搏动可触及，避免了下肢远端的血管闭塞和持续缺血，同时持续给予抗血小板、抗凝、扩血管、改善微循环等综合治疗，保证了血管再通和微循环的建立，避免了足趾的坏死。