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【关键词】 髋脱位;保守治疗;影响因素
发育性髋脱位(developmental dislocation of the hip，DDH)治疗方法多样，多数学者认为其病理改变是继发的，髋臼发育不良和股骨近端变化是继发于髋关节脱位的结果[1]。DDH的髋臼、股骨头颈、关节囊形态变化随着患儿年龄增长、负重增多而加重[2，3]，如果能在早期发现本病并给予及时的治疗，将会有效地阻止畸形发生，提高患儿远期生活质量[4]，所以保守治疗受到了越来越多的人关注。保守治疗是婴幼儿DDH的一种有效治疗方法，特别是对于年龄小、早期发现的患儿，其效果优良，避免了手术所造成的广泛创伤和严重并发症。近年来，在国内外学者的共同努力下，关于保守治疗的各方面理论研究都取得了很大的进步，但其适用条件和治疗具体方案大家的意见尚不统一[5]。
1 髋关节正常发育与DDH保守治疗的病理基础
髋关节的正常发育依赖于股骨近端、髋臼软骨、“Y”形软骨和周围骨的平衡生长，受基因调控[6]。儿童的髋臼软骨复合体由内侧的“Y”形软骨和外侧的髋臼软骨构成，髋臼的发育取决于“Y”形软骨、髂骨骨骺、耻骨骨骺和坐骨骨骺的协调生长。其中耻骨形成髋臼的前壁，坐骨形成髋臼的后壁，而髋臼上壁则由髂骨形成，上壁占据了髋臼的绝大部分，也是髋臼的主要部分。髋骨骨骺的“外生性”生长和髋臼逐渐骨膜下新骨的形成使正常髋臼外上缘向外向下生长，这已被组织学研究和动物实验所证实。Herring[7]认为髂骨骨骺对髋臼顶的发育起关键作用，损伤后出现关节发育不良和不稳定。髋臼的加深和杯状形态的形成有赖于半球形股骨头的存在。头臼同心且相配是髋臼能正常发育的必要条件[8]。婴儿出生时髋臼比较平坦，开始行走后，在股骨头压力刺激下，髋臼顶部逐渐发育，形成穹隆状，与股骨头形成杵状关节。DDH患儿由于髋臼缺少股骨头应力作用而出现一系列病理变化[9]，Shefelbine等[10]指出DDH患儿髋臼逐渐变浅而窄，其内逐渐被纤维脂肪组织填充，盂唇内翻，盘状软骨吸收不全变肥厚，股骨头发育畸形。李连永等[11]和Mast等[12]分别发现，由于脱位的髋臼前后缘发育不对称DDH患儿形成了髋臼的前倾或后倾。股骨颈由于关节脱位也出现相应变化，股骨头失去了髋臼前方的正常压力，后方受压于骨盆的倾斜面而使股骨颈前倾角逐渐变大。高度脱位的关节囊呈葫芦状，关节周围肌肉组织发生孪缩。如果能够早期发现及时复位髋关节，恢复股骨头和髋臼的正常生理解剖位置，将能有效地阻止DDH病理的发展。股骨头在髋臼限定的范围内活动，在生理性顶压和刺激下，髋臼可继续发育并重建塑形，其周围的肌肉和软组织的病理变化在复位成功后，随着活动的刺激也可以随着生长发育而逐渐恢复正常形态与功能[13]。
2 治疗方法
DDH保守治疗方法很多，如Pavlik吊带、支具固定、牵引、闭合复位石膏固定等。所有的方法都是为了使股骨头能很好地回归髋臼窝从而刺激髋关节正常发育，同时也要尽可能地保证股骨头血运不受损坏[14]。虽然股骨头和髋臼在复位前已经有病理改变，但头臼如果能实现同心复位，它们在复位后仍然有很大的潜能进一步发育并进行塑形重建[15]。
2.1 Pavlik支具或Riemenbugel(RB)支具 多用于6个月以下患儿，一旦诊断就应立即应用，有效、简单、可以活动。这是一种特制的尼龙吊带，由1条胸带、2条肩带和2条镫带所组成，每一个镫带有一条前内侧的使髋关节屈曲的带子和一条后外侧使髋关节外展的带子。支具能保持髋关节与膝关节非自然的屈曲位，使髋关节周围的肌肉很快疲劳，从而使患儿下肢外展;治疗时在保持髋关节屈曲的位置上可保留内收、外展活动范围，进行自动复位，从而使髋臼与股骨头实现同心。穿支架后1个月内应复查骨盆正位像，如见股骨近端或股骨头中心指向髋臼三角软骨中心，则髋关节复位成功。一般需要3～4个月的时间，即可实现髋关节的稳定。临床上多数人认为，患儿应用Pavlik支具的初次治疗年龄越大，支具应用时间越长，曾认为生后至1个月者，需应用2～3个月;年龄1～3个月者，需应用3～4个月。史立伟等[16]研究发现，6个月以下患儿的初治年龄与Pavlik支具应用时间之间无明显相关性，不存在初治时间晚，固定时间长的情况，当支具应用6个月时，对90%以上的患儿是有效的。Ucar等[17]对18例22髋患儿用Pavlik支具治疗，平均随访24个月优良率为95.4%。Cashman等[18]对Pavlik支具治疗患儿进行平均6.5年随访指出，Pavlik支具对婴幼儿是一种良好的治疗方法，优良率为89.9%。
2.2 牵引治疗 这是一种缓慢的自动复位法，多用于年龄小(特别是6个月以下)的患儿，患儿在患侧肢体受到对抗脱位的持续牵引力作用下，髋关节周围组织松弛，股骨头下移而自动进入髋臼窝。一般情况下在髋关节中立位或者屈曲20°～30°位下牵引，也可以先行髋关节屈曲90°位牵引，然后逐渐外展至50°，一般可以自动复位。这种方法的优点是不需要麻醉下复位，可避免手法复位所造成股骨头创伤而导致股骨头缺血性坏死，缺点是治疗时间长。Kitoh[19，20]等将过头牵引法用于平均9.5个月的 DDH患儿，经过平均16年的随访报道优良率为68%，他们对在家做牵引治疗的病人和住院治疗的病人进行了比较分析，认为两者之间在临床功能和影像学评价上没有差别，建议可以在家里进行牵引治疗。
2.3 闭合手法复位、石膏或其他支具固定法 一般全麻，使肌肉充分松弛，术者面对患儿臀部，使患髋及膝关节各屈曲90°，轻柔缓慢牵引，股骨头从髋臼外上方滑向后方，然后髋关节逐渐外展、外旋，此时另手拇指压迫股骨大转子，股骨头即可通过盂唇产生一个弹响而进入髋臼，实现复位。双髋外展外旋位用蛙式石膏或“人”字石膏固定髋关节，两小腿之间以木棒石膏相连从而保持复位后双髋关节的稳定，也有报道在实现复位后应用金属或塑料支具固定的。闭合复位是一种强行复位，虽然在全麻下进行，但复位过程中和复位后的长期固定仍然对股骨头有一定的创伤，股骨头坏死率发生较高。所以近年来人们对复位前和复位后做了一些改进，如复位前进行牵引、复位时行内收肌切断、复位后改良固定方式等，但对这些措施的效果大家报道不一。保守治疗还有其他一些方法，但各种方法的目的都是实现头臼同心，复位后石膏或支具固定的时间也不是很一致，从数月到数年不同，Lauge等[21]认为对于髋关节不稳的患儿固定6周即可以达到目的。从国内外的各种报道来看，目前尚没有一种方法明显的优于其他方法而得到大家的公认，各种治疗方法也没有明确的适应证。
3 影响保守治疗的因素
3.1 开始治疗年龄 经过多年的临床研究，大家已经得到公认的是开始治疗年龄是影响保守治疗远期效果的最重要因素之一。目前，对6个月以下初诊的DDH应用保守治疗已经得到了多数人的认可，3岁以后保守治疗不在适合的观点也基本得到了大家的同意，但6个月～3岁这段时间是否还能应用保守治疗法各家报道却不统一。发育性髋脱位手法复位的理论基础是建立在Harris提出的“股骨头与髋臼同心是髋关节发育的先决条件”这一原理之上。髋脱位的病理改变是继发的[1，21]，当股骨头脱出髋臼后，髋臼日益变浅，髋臼指数增大，骨骺出现或生长延迟，前倾角变大。因此，一旦头臼同心，相互刺激，髋臼和股骨头则能迅速发育，但究竟这种发育能力到什么年龄为止，至今仍有争议。Salter认为一岁半以后复位髋臼很难满意发育，Chen等[22]报道DDH复位时年龄因素对股骨头中心复位及髋臼发育很重要，年龄小于18个月者，优良率为85%，大于18个月者，优良率为65%，Luhmann等[23]建议不等待骨化中心出现早期复位，能促进髋臼和股骨头发育和降低二期手术的可能性，同时也能降低股骨头坏死率，而Harris等则认为5岁前股骨头已复位的髋臼在8岁前都能够获得良好发育，一旦髋关节恢复正常的解剖形态，髋臼发育能持续几年，Roach等[24]研究发现髋臼塑性发育潜能可以持续到8岁。陆洪军等[25]通过对71例96髋随访报道，应用闭合复位支具固定方法治疗36个月以下DDH，24个月以下优良率96.4%，24个月以上优良率80%。
3.2 复位前髋臼指数(AI)与脱位程度 对髋关节评价的指标很多，AI与脱位程度最为常用。DDH髋臼X线主要表现为AI增大[26]，它能够反映髋臼的发育情况。目前对于患儿开始治疗时髋臼发育不良程度和脱位程度对复位后髋臼发育影响的研究结果，各家报道不一。有学者认为DDH 患者复位前患髋AI越高残留髋臼发育不良的可能越大。尹培荣等[27]却得到了不同的结论，他们运用闭合复位蛙式石膏固定方法治疗DDH患儿153例(202髋)，动态观察复位前后AI的变化，发现患侧髋臼发育程度与治疗前AI无关，Cashman等[18]也认为DDH复位前患髋AI不能预测将来出现髋臼发育不良的几率。大量动物模型和临床研究发现，脱位程度的高低对髋关节的病理形态变化有一定的影响，脱位程度高容易引起关节囊变形，盂唇肥厚、圆韧带肥大变长，严重可导致关节囊葫芦状狭窄[28]，这些都给闭合复位带来一定的困难。脱位程度对复位成功率及远期效果的影响人们的观点也不一致，有学者认为复位前脱位程度与复位后远期优良率无关，而Schoenecker随访了32例初诊年龄在18个月以上的DDH保守治疗患儿，经过分析发现复位前脱位程度影响效果。陆红军等[25]研究指出Ⅰ度脱位、年龄在12个月以内临床功能达优率为100%，Ⅱ度脱位、年龄大于16个月临床功能达优率为75.7%，Ⅲ度脱位、年龄大于2岁者临床功能达优率为35.7%，还有学者报道脱位程度高不利于复位，降低了复位后的稳定性，但不影响远期的治疗效果。
3.3 复位前牵引及内收肌切断 目前，复位前进行患肢牵引对复位后效果的影响各家报道存有争议[29]，一些专家认为牵引能够降低复位后关节的压力，从而提高复位后的成功率和远期优良率，也有一些学者认为牵引对复位后髋关节发育影响不大，没有什么价值。Yamada等[30]研究发现术前牵引(平均8周)能明显增加闭合复位的成功率并降低股骨头缺血性坏死的发率，Sibinski[31]也报道1周岁以后或高度脱位的患儿复位前应用牵引能够促进髋关节协调生长并提高远期优良率。Zionts(1986)等通过对51髋1～3岁的患儿研究发现，复位前5～6周患肢牵引后闭合复位优良率为75%。而有的学者认为牵引与否并没有改变术后的优良率[28]。杨建平等[32]认为，牵引与内收肌切断有利于复位，提高复位后的稳定性，但不能降低股骨头缺血性坏死的发生率。内收肌及髂腰肌是屈髋的主要肌肉，在胎儿期这些肌肉如果没有生理性延长，出生后把生理性曲髋变为强制性伸展是造成髋脱位的重要因素之一。很多研究表明DDH发生后，髋关节周围的软组织挛缩以内侧的内收肌和髂腰肌为重，他们是阻碍复位的主要原因，另外，股深动脉内侧支穿行于内收肌和髂腰肌之间，复位后挛缩肌肉的紧张收缩压迫此血管，进而影响股骨头血运。因此复位前做内收肌及髂腰肌切断非常重要，近年关于经皮内收肌腱切断闭合复位的报道很多，认为内收肌切断即可达到满意效果而不需要手术髂腰肌切断。Yamada等[30]提出对于18个月前的患儿进行内收肌切断十分重要，能增加关节稳定并降低股骨头坏死率，也有学者认为内收肌切断与否与头坏死率无关。
3.4 复位后固定方式 DDH复位后固定目标是即要保证关节的稳定，又要使股骨头受压最小，保持复位后头臼的相容性。一般认为，蛙式体位是髋关节最稳定的体位，传统蛙式位石膏固定有利于髋臼的发育，但其弊端是关节压力高，容易引起股骨头坏死。有学者研究发现髋关节外展角度越大，头臼之间作用力越大，股骨头坏死率越高。近年对传统的蛙式位进行了各种改良，如减少肢体固定部位增加活动度、降低髋关节外展角度或增加屈曲角度等，这些措施在一定程度上降低了股骨头的坏死率。采用“人”字位固定有利于减轻股骨头和髋臼之间的压力，但关节的稳定性差，容易再脱位，不利于髋臼的发展[33]。刘远忠等[34]通过对134例DDH患儿进行随访，比较了蛙式位石膏固定和“人”字体位支具固定的效果，发现前者的疗效显著高于后者，术后再脱位率也明显底于后者，但股骨头坏死率却比后者高。石膏固定后常需要于两腿之间放一个横杆固定，Rebello等[35]认为横杆离膝关节越远越好，一方面增强稳定性防止再脱位，另外还可以便于护理。DDH复位后固定方法很多，除石膏外，还有很多外展支具，灵活方便、患儿痛苦小，但这些方法稳定性差、再脱位率高，目前还没有得到大家的普遍认可。
4 展望
髋关节筛查工作的推广和人们健康意识的提高使越来越多的DDH患儿得到了早期诊断、早期治疗，保守治疗也必将会发挥越来越大的作用，但大家对保守治疗适用的年龄范围还存在争议。近年来，有关DDH治疗的各方面研究都取得了很大进步，但这些研究还只停留在一个中心单一因素或两三个因素的的层面上，忽略了其他因素的影响而很难得到统一的客观指标。所以我们一方面要积极推广DDH的筛查工作而实现早期诊断和早期治疗[36]，同时也应该对所有临床病人建立全面系统的随访数据库[37]，最好实现多个中心的合作研究，这样多中心多因素的分析有利于得到更加客观的指标，从而制定能被大家公认的、连贯合理的治疗方案。
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