胆囊出血误诊1例

【关键词】  胆囊出血;误诊;病例

　　1 病历摘要

　　患者男，66岁，因上腹部疼痛10 h入院。20天前因呕血、黑便曾在消化内科住院治疗，胃镜示贲门撕裂伤，保守治疗后好转出院。10年前曾行胃大部切除术。入院查体：T 37.0 ℃，P 66次/min，R 21次/min，BP 105/65 mm Hg，重度贫血貌，皮肤黏膜无黄染，右上腹压痛，莫菲征阳性，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。血常规示：WBC 7.7×109/L，Hb 56 g/L。超声示慢性胆囊炎并结石，入院后反复呕血，当时考虑胃再发出血，给抑酸、止血、输血、输液治疗好转。入院后18天再次出现呕血、便血，查Hb 29 g/L 急诊行剖腹探查，切开胃后见胃肠吻合口(毕罗Ⅱ式)不断有血流出，考虑胆管出血。切开胆囊见内有3.0 cm结石1枚及血凝块，清理后见胆囊中部有一搏动性血管出血，行胆囊切除术，住院1月余后痊愈出院。

　　2 讨论

　　胆管出血又称胆血症，是胆管疾病和胆管手术后的严重并发症，也是上消化道出血的常见原因。胆管出血可发生于胆管感染、胆石压迫、手术或外伤后以及肝胆系统的肿瘤和血管性疾病的病人;胆管感染是最常见的原因。胆管和胆囊黏膜糜烂也可出血，但一般出血量较小。胆管大出血的典型临床表现为：(1)剧烈的上腹部绞痛;(2)畏寒、发热、黄疸;(3)呕血、黑便。未做胆肠内引流而Oddi括约肌功能完整者，胆管出血可自行停止，且可反复发作，呈周期性，约隔1～2周发作一次。本病例超声示胆囊炎并结石，入院时右上腹压痛，可因胆囊炎症及结石摩擦引起胆囊血管破裂出血，入院18天后再次发生大出血，因既往胃镜示贲门撕裂伤，且患者曾行胃大部切除及毕罗Ⅱ式吻合，胃镜不能到达十二指肠乳头，一直没有考虑胆管出血，以至于术中误切开胃才考虑胆管出血。这是我们医务人员对胆管出血认识不足而引起的。

　　目前认为胆管出血一般先行保守治疗，包括输血、输液、控制感染，使用止血药物及对症支持治疗。有下列情况者应及时采取手术治疗：(1)反复发作大出血;(2)合并严重胆管感染需手术引流者;(3)胆肠内引流术后胆管大出血;(4)原发疾病需外科手术治疗者如肿瘤、血管性疾病、肝脓肿等。手术应确定出血部位和原因，根据病情选用胆囊切除、胆总管T管引流、肝动脉结扎、病变肝叶切除术。有条件者也可采用选择性肝动脉造影，明确出血部位后行放射介入栓塞治疗。