单臂多功能外固定架结合有限内固定治疗严重胫腓骨开放性骨折

【摘要】  目的 评价单臂多功能外固定架结合有限内固定治疗严重胫腓骨开放性骨折的疗效。方法 38例患者分别采用单臂多功能外固定架结合螺钉或克氏针有限内固定，术后用75%酒精2次/天滴针孔，2天后无负重作膝、踝关节主被动功能锻炼，每天检查固定针是否松动，2周后扶拐不负重下地行走。结果 随访时间4～20个月，平均28周拆除外固定器，参照《实用骨科学》第三版中骨折治疗愈合标准,骨折愈合率达97%,愈合时间最长11个月,最短3个月,无骨不连及骨髓炎发生，4例发生针道感染,周围皮肤发红，给予抗感染后治愈。结论 单臂多功能外固定架是治疗开放性胫腓骨骨折最常用的外固定架，对骨折周围软组织损伤小，局部血运破坏小，符合微创技术要求，外固定架结合有限内固定，可增加骨折复位的稳定性。

【关键词】  外固定架;有限内固定;开放性;胫腓骨骨折

严重开放性胫腓骨骨折临床上极为常见，伤情多样，处理相当棘手。自2006年至2008年，我科应用单臂多功能外固定架结合有限内固定治疗严重胫腓骨开放性骨折38例，经临床观察效果满意，现总结报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组患者共38例，男27例，女11例。年龄12～65岁，平均38.5岁，致伤因素：交通伤22例，坠落伤11例，压砸伤5例。按Guscilo分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型21例，其中Ⅲa型15例，Ⅲb型4例，Ⅲc型2例，骨缺损2例，合并内脏损伤4例，合并烧伤1例，伤后均在4～6 h内急诊手术。

　　1.2 手术方法 患者入院后均在生命体征稳定的条件下第一时间内在联硬外麻醉下行清创术，彻底去除伤口内异物，挫伤严重的皮肤，皮缘及失活的组织，包括可能演变为坏死或挫灭软组织。反复用大量双氧水，新洁尔灭及生理盐水冲洗伤口，尽量保护骨膜，保留与肌肉相连的碎骨块及游离骨块，以利术后骨折愈合。清创完毕后，在直视牵引下将骨折端牵引复位，行骨膜外剥离，尽可能不用剥离器，将稍大骨块解剖复位恢复胫骨力线，如骨折面不稳定局

　　部给予有限内固定，选择性地应用加压螺钉、克氏针，并结合丝线或可吸收线直至骨折线对位满意，利用配套模具引导，在胫骨前内侧距骨折端4～6 cm处皮肤上做约1 cm纵行切口，分离后，沿模具通道垂直钻入3.5～4.0 cm螺纹固定钉，以穿出对侧皮质2～3丝为佳，同样方法依次平行拧入其余3枚固定针，装外固定架并固定于离皮肤2～3 cm处(便于换药)，放松两端万向节与延长加压装置，直视下再次复位，满意后，拧紧万向螺母，根据骨折情况调整加压装置。对于污染轻，软组织条件好行一期无张力闭合伤口。6例胫前皮肤缺损，骨质裸露，行腓肠肌内侧头肌皮瓣转位修复创面，一期闭合伤口，2例骨缺损行自体髂骨植骨，3例因创面污染严重，组织条件差，手术时间长，清创后二期修复。所有闭合创面均常规放置引流管。

　　1.3 术后处理 常规全身使用抗生素预防感染，用75%酒精2次/d滴针孔，2天后无负重做膝、踝关节主被动功能锻炼，每天检查固定针是否松动，2周后扶拐不负重下地行走，定期复查X线片视对位对线情况及愈合情况，逐渐负重行走，骨折线消失后拆除外固定器，同时取出内固定器。

　　2 结果

　　本组38例患者均给予随访，随访时间4～20个月，平均28周拆除外固定器，参照《实用骨科学》第三版中骨折治疗愈合标准，骨折愈合率达97%，愈合时间最长11个月，最短3个月，无骨不连及骨髓炎发生，4例发生针道感染，周围皮肤发红，给予抗感染后治愈，有2例因原始损伤较重，术后皮肤坏死未出现骨外露，给予二期植皮修复创面，通过早期关节功能锻炼，除2例膝、踝关节功能稍受限外，其余下肢各关节功能正常。

　　3 讨论

　　单臂多功能外固定架是治疗开放性胫腓骨骨折最常用的外固定架，由于其设计、材料和穿针技术的改进，其手术操作简单，对骨折周围软组织损伤小，局部血运破坏小，符合微创技术要求[1]。特别在急诊、开放伤处理中，外固定架更具优势。但是单用外固定架，复位失败率较高，外固定架结合有限内固定，可增加骨折复位的稳定性，特别对粉碎性骨折的患者，可减少复位失败[2]。有限内固定同样是操作简单，软组织剥离少，基本不剥离骨膜，对骨折断端附近血液循环破坏少，可将骨折处变为一个整体，可以更好地恢复关节面完整性，防止骨块移位和骨折端分离，提高骨折断端及关节面稳定性，减少复位失败及延迟愈合、不愈合等并发症发生。手术者可根据骨折位置，骨折块大小、形态，术者经验，选用螺钉、钢丝、克氏针等，直接通过伤口固定骨折断端，同时外固定架的张力钢针也可协助固定。

　　在骨折愈合后，去除外固定架方便，避免患者2次手术的痛苦和高额费用，减轻了患者心理、生理和经济负担。其主要的问题是针道感染和固定针松动等并发症，与骨折类型、外固定架针的直径、构型设计等因素有关[3]，且应用外固定架需熟悉局部的断面解剖，细致的穿针技术需经过逐渐的训练才能熟悉掌握。不过，通过术前仔细评估及设计，在解剖安全区内植入固定针就可以避免损伤肌肉、肌腱和血管、神经等组织，使用外固定架不影响二期处理，包括换药、清创、植骨和软组织覆盖，笔者常规外固定架放置完毕后，在麻醉下充分活动可能受累的关节，以减少栓桩的影响。术中还可通过调整螺杆还可实施骨延长术，恢复患肢长度。如果骨折复位满意、固定牢固，而且软组织愈合好，可以允许患者早期开始患肢关节活动，并部分负重，在骨折有早期愈合表现时就及时动力化，从而促进骨折愈合，缩短愈合时间，延缓固定针松动。若骨折稳定则可以立即开始外固定架动力化。

【参考文献】
  　1 王海滨，卢旭华.有限内固定结合外固定架胫骨骨折治疗中的应用进展.中国矫形外科杂志，2008，14：1074-1075.

　　2 Subasi M,Kapukaya A,Arslan H,et al.Outcome of open com minutedtibial plateau fractu res treated using an extemal fixator.J Orthop Sci,2007,12:347-353.

　　3 Giotakis N,Narayan B.Stability with unilateral extemal fixation in the tibia.Strat Traum Limb Recon,2007,2:13-20.