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【摘要】 目的 探讨甲状腺癌生物学行为、诊断方法与手术方式。方法 对65例甲状腺癌的诊断及手术方式进行总结分析。结果 65例均手术治疗，治愈63例，无手术死亡，发生并发症2例，并发症为误伤。结论 甲状腺癌的诊断主要依靠术中快速冰冻切片及术后病理检查，根治性切除和改良根治术可获满意效果。
【关键词】 甲状腺癌;手术治疗;临床分析
Analysis of 65 patients with thyroid carcinoma undergone surgical operations
LI Ding-jun，CHEN Zhou.Department of General Surgery,Yiyang Center Hospital,Yiyang 413000,China
Objective To esplore the biological behavior，diagnosing method and operative technique of thyroid carcinoma.Methods The diagnosing method and operative technique of 65 patients with thyroid carcinoma were made summary analysis.Results Among 65 cases undergone operation，63 cases were cured，without operative death and 2 cases appeared complications，which were accidental injury.Conclusion The diagnosis of thyroid carcinoma mainly depended on fast icy cross-section during operation could attain the satisfactory results.
[Key words] thyroid carcinoma;operation;clinical analysis
甲状腺癌约占全身恶性肿瘤的0.2%～1%，为最常见的内分泌恶性肿瘤。根据国内普查报告，其实际发生率为11.44/10万，其中男性5.98/10万，女性为14.56/10万[1]。因与较常见的甲状腺结节难以鉴别，故在外科处理上较为棘手。我们自2000年1月至2004年12月收治均经病理症实的甲状腺癌65例，现就外科治疗分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共65例，男18例，女47例，男女比例为1∶2.61，年龄：30岁以下18例(28%)，31～41岁17例(26.1%)，41～50岁12例(18.5%)，51～60岁10例(15.4%)，60岁以上8例(12.3%)。年龄最小17岁，最大72岁。病程最长12个月，最短14天。病灶分布：右叶癌32岁(49.2%)，左叶癌27例(41.5%)，峡部癌4例(6.2%)，双叶癌2例(3.1%)。组织学类型：高分化癌54例(83.1%)，其中乳头状癌38例(58.5%)，滤泡16例(24.6%);髓样癌6例(9.2%);未分化癌5例(7.7%)。组织化学分级：38例乳头状癌中 Ⅰ 级19例(50.0%)，Ⅱ级17例(44.7%)，Ⅲ级2例(5.3%)，术前确诊为癌者26例，确认率40.0%，疑为癌经术中病理证实者36例(55.4%)，按良性肿瘤叶次全切后经病理报告为癌者3例(4.6%)。65例中59例有淋巴转移(90.8%)，气管瘤有淋巴转移者占73.8%，颈内静脉周围转移者占50.0%，颈后三角淋巴转移者占29.2%。
1.2 手术方式 患侧腺叶全切除3例(4.6%)，患侧腺叶全切除+峡部切除6例(9.2%)，患侧腺叶全切+峡部切除+对侧腺叶次全切除12例(18.46%)。根治切除16例(24.61%);改良根治切除28例(43.1%)，其中，五保留改良根治切除10例(15.4%)。
2 结果
本组病例无手术死亡，治愈61例(93.8%)，发生并发症4例(6.1%)，误伤单侧喉上方神经及喉返神经各1例，术中胸导管损伤1例，术后发生窒息1例，术后随访1～5年，平均随访32个月，1例喉返神经挫伤3个月后恢复，1例喉上神经损伤3个月后恢复，术后2例分别于6个月及18个月经再次手术治愈。
3 讨论
3.1 诊断问题 甲状腺癌术前确诊率目前仍然较低，尤其是分化型，其主要原因是对此型生物学特性缺乏知识，且术前辅助诊断手段较少，目前主要依靠下列检查。
3.1.1 同位素闪烁显像 据甲状腺吸收同位素的能力，分为冷、温、热结节，20%～30%冷结节为恶性，温结节为恶性者占4%～8%[2]，而冷结节有时为胶性结节，腺瘤出血或囊性变，以及无功能的滤泡状腺瘤或某些甲状腺炎。温结节不能排除癌，冷结节要考虑癌，应结合临床分析。
3.1.2 X线检查 X线检查在肿块较大时有一定意义，了解肿块位置、范围以及是否扩展到胸骨后，气管受压、移位情况。有资料提示，甲状腺癌的钙化影阳性率为50%，其影像呈散片云雾状砂粒状钙化影，常为乳头状癌的特征。而腺瘤者为21.5%，常有较清楚的界限。CT淋巴管道显影价格昂贵，操作繁琐，价值不肯定。
3.1.3 超声检查+细针穿刺活检 早期甲状腺肿瘤约半数在临床上不能触及。超声能检出<0.5 cm的囊肿，其正确率80%～90%。而且在超声定位基础上再做细针穿刺活检，其诊断正确率或与手术相符率达95%以上。假阳性率0.9%，假阴性率1.9%。穿刺活检是否有引起癌症扩散的危险仍尚未定论。本组65例中30例行超声+细束针穿刺活检，与术中术后病理诊断证实，符合率86.7%，对甲状腺结节提倡常规行此项检查。
3.1.4 病检确诊 目前对甲状腺肿瘤明确诊断的最后手段，仍为手术时的冰冻切片、术后石蜡切片，病理检查不仅可以确定恶性，而且可确定其病理类型，为选定正确的治疗方案提供依据。本组65例常规行术中冰冻切片及术后石蜡切片确诊。
本组术前确诊率40.0%，造成术前低确诊率的原因，除受甲状腺癌本身生物学特性及术前无特异诊断手段制约外，可能与下列因素有关：(1)对病史及体检中发现的重要线索，在鉴别诊断中的价值认识不足;(2)对甲状腺癌的生物学行为及发病率在临床的地位缺乏警惕;(3)对甲状腺肿块的病理过程或文献中诸如“囊性结节为良性”、“多发结节无恶性”等尚无定论的观点缺乏动态和全面的分析;文献报道结节性甲状腺肿合并乳头状癌发生率为7.5%～13.0%。(4)对非特异性诊断措施如超声、同位素扫描等缺乏与临床结合的综合判断。虽然大多数甲状腺癌为“冷结节”，但分化好的甲状腺癌可以摄取同位素而表现为“温结节”。有学者报道单个结节恶变率为8.9%，多发结节恶变率为3.5%[1]，尽管甲状腺癌缺乏典型的症状和体征，但只要详细询问病史及肿块进展情况，仔细检查肿块的质地、活动度、表面性质，周界以及有无声嘶、霍纳征，尤其是有无淋巴结转移更具临床价值。本组59例有淋巴结转移(占90.8%)，因此，我们认为有下列情况：(1)非地甲病流行区，患者出现甲状腺单发结节无家族史及颈部放疗史;(2)结节在近期生长较快、质硬、固定、形态不规则，不随吞咽活动;(3)同侧有肿大质硬的淋巴结;(4)有喉返及颈交感受压表现，要高度疑及恶性，应仔细询问肿块进展情况及检查肿块，常规行超声+细针穿刺活检，如仍有疑似则均应术中快速冰冻切片确定性质以选择正确的手术方式。甲状腺乳头状癌发生淋巴转移率约为7%～15%，日后出现淋巴转移再次手术并无困难。
3.2 术式选择 对甲状腺癌的外科治疗，有学者认为预防性颈淋巴清除，并不能提高生存率，待临床发现有淋巴结转移再手术也不影响预后，盲目扩大根治，喉返神经、甲状旁腺的损伤几率增加其处理较之癌复发更为困难，一般不主张做颈淋巴结清除[2]。由于甲状腺癌术前确诊困难，再次手术相对较多，应根据肿瘤的病理分型、分期、年龄、健康状况及肿瘤生长部位，甲状腺乳头状癌的危险性[2]，确定手术原则与方式。我们认为：甲状腺乳头状癌低危组癌肿侵犯一叶，对侧叶正常，行一叶全切+峡部切除，或患侧腺叶+峡部+对侧腺叶大部切除，侵犯两叶或手术探查时发现对侧亦有结节，或头颈部有放疗史的甲状腺癌，宜行甲状腺全切。乳头状癌或近全切除，如为隐性癌或腺叶内癌行包括峡部的腺叶切除，高危组则行甲状腺全切除，或较轻的一侧行近全切除。体积小、包膜完整的滤泡状癌手术原则按乳头状癌处理，浸润型滤泡状癌仅有轻度包膜侵犯行腺叶切除加峡部切除，一般不做预防性淋巴清扫，对恶性程度较高浸润型的滤泡状癌则行患侧叶全切加对侧叶近全切除，有颈淋巴结转移时，行功能性颈清扫或行改良根治术及根治切除术。近年随着对甲状腺癌认识的逐渐深入及美容要求的提高，我们对于乳头状癌Ⅲ期及滤泡状癌有转移者均采用改良性根治及“五保留”的改良根治术(在改良根治基础上再保留肩甲舌骨肌及颈外静脉)，对于髓样癌，亦按上述原则处理，而对于未分化癌一经确诊，有条件者即应行全颈大野放疗，待肿瘤缩小或退化后再做甲状腺全切加同侧颈清扫，再加术后放、化疗，一般不做单纯手术治疗。
【参考文献】
1 钱礼.现代普通外科.杭州:浙江科技出版社，1993，20-24.
2 刘永雄，张浩.我国甲状腺癌外科治疗现状.中国实用外科杂志，2007，(10):763-765.
3 马东白.甲状腺外科进展.中国实用外科杂志，2000，1(2):137.