带锁髓内钉治疗胫腓骨骨折42例

【关键词】  髓内钉;胫腓骨骨折;治疗

胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部位，约占全身骨折的13.7%。胫腓骨骨折的治疗目的是恢复小腿的承重功能，防止发生膝踝关节劳损。带锁髓内钉为中央型内夹板式固定，在胫腓骨骨折的治疗中已得到了广泛的应用。本院自2002年5月至2009年6月，应用带锁髓内钉治疗胫腓骨骨折42例，疗效满意，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组42例患者中，男31例，女11例，年龄16～71岁，平均40.5岁，均为闭合性骨折。受伤原因：交通伤25例，跌落伤13例，重物砸压伤4例。骨折类型：横形骨折10例，斜型骨折12例，螺旋形骨折6例，粉碎骨折12例，多段骨折2例。合并腓骨骨折32例。均在伤后12 h内手术。

　　1.2 手术方法 患者在连续硬膜外麻醉下，于髌韧带内侧缘做约3 cm长纵切口，直达骨膜，将髌韧带拉向外侧，屈膝显露胫骨结节，于胫骨结节上缘，平台下1 cm处用打孔器钻孔使之与胫骨呈11°入髓腔，插入导针，在C型臂X线机透射下行骨折复位，将导针插入远折端达骨骺部，再顺导针号依次扩髓，扩大到所选髓内钉直径大一号止，然后选用合适长度的髓内钉插入髓腔。钉尾陷入皮质约0.5 cm，用拳在跟部沿小腿纵轴方向轻叩数次，使骨折端紧密接触。利用定位瞄准器，先锁定远端锁钉，后锁定近端锁钉，安装尾螺钉。切口冲洗，缝合包扎。本组42例中，38例扩髓内骨定，4例非扩髓内骨定。

　　1.3 术后处理 术后常规抗感染治疗。如患肢肿胀明显，应用脱水剂3天，一般术后1～2天即可活动膝踝关节及股四头肌伸缩训练。对稳定骨折，术后2周患肢可部分负重活动，4周后逐渐完全负重活动。不稳定骨折，根据X线片，有部分骨痂形成可逐渐负重活动，如果术后12周无明显骨痂形成，骨折端间隙明显，去除骨折远端或近端的锁钉，变静力型固定为动力型固定，通过负重，使断端产生压应力刺激，促进骨折愈合。

　　2 结果

　　本组42例均得到随访，随访时间6～24个月，平均12个月，骨折愈合时间9～32周，平均16周。其中4例出现骨折延迟愈合，改动力化固定后12～16周骨折愈合。1例胫骨中上段骨折轻度向后成角畸形愈合。所有病例无并发感染、骨筋膜间隔综合征、断钉。按Johner-Wruch标准功能评价[1]，优35例，良5例，差2例，优良率95.2%。

　　3 讨论

　　3.1 带锁髓内钉的特点 (1)适应证较宽，适应于距胫骨平台下6 cm至踝关节上5 cm的各种胫腓骨闭合性骨折。(2)固定可靠。起到中央型内夹板固定作用。髓内钉通过中轴线弹性固定，骨折端均匀承受轴向压力，避免弯曲、扭转、剪切等应力，配合锁钉固定，预防骨折复位后再旋转移位。(3)通过拔除锁钉可变静力固定为动力固定，使骨折端产生加压应力，有利于骨折的愈合。(4)闭合穿钉或仅有限切开复位穿钉，体现微创意识，对骨膜及软组织损伤减少到最低程度，对局部血液循环破坏小，给骨折愈合创造了有利条件。(5)手术时间短，出血少，无大面积切口暴露，不易感染。(6)术后不用外固定可使踝膝关节得以早期锻炼，防止关节黏连及肌肉萎缩，有利于患肢功能恢复。

　　3.2 并发症及原因 带锁髓内钉治疗胫腓骨骨折的主要并发症为骨折延迟愈合，甚或不愈合，其原因有以下几点：(1)损伤严重，骨折粉碎，骨膜及软组织撕脱分离。骨折端供血不良，久而造成断端骨坏死、吸收，骨折间隙增宽，由于锁钉作用，断端缺少压应力刺激，骨痂难以生成。(2)骨折端接触不紧密，因为闭合复位，骨折端难免有软组织嵌塞或小骨折片阻挠以致对合不良，出现断端分离，即使断端有0.5 cm宽的间隙，就足以使骨折发生延迟愈合或不愈合[2]。(3)固定不当，采用非扩髓内骨定，若为骨质疏松，髓腔较大，髓内钉直径偏小，与髓腔接触面积小，固定后骨折端不稳定，虽有锁钉固定，但由于过早负重，骨折端有摆动趋势，影响骨折的愈合。

　　3.3 骨折延迟愈合防范措施 笔者认为胫腓骨骨折行带锁髓内钉治疗，先闭合复位，C型臂X线机透视骨折端接触良好后，再行闭合穿钉。孙林[3]等认为，闭合复位髓内钉固定不管在骨折愈合率还是关节功能恢复都优于切开复位。如果复位时骨折端分离或对位对线不良，怀疑有软组织嵌入，要行有限切开，不剥离骨膜，挑离骨折端软组织，骨折撬拔复位，再行穿钉。穿钉成功后，用拳从跟部沿小腿纵轴线轻扣数次，以纠正残余分离。笔者主张扩髓置钉，因扩髓后，可以用较粗髓内钉，钉与髓内腔接触面增大，增加稳定性，松质骨碎屑聚集填充于骨折端有植骨作用，可加快骨折愈合[4]。如果术后12周，X线片显示骨折端无明显骨痂形成，间隙明显，拔除远端或近端的锁钉，使骨折端动力化，对骨折愈合具有积极意义。

【参考文献】
  　1 Johner R，Wruch SO.Classification tibia shaft fractures and correlation with results after rigid fixation.Clin Orthop，1983，178(1):7-25.

　　2 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学.北京：人民军医出版社，2008，339.

　　3 孙林，刘兴华，王雪松，等.带锁髓内钉治疗新鲜四肢长骨干骨折1 224例疗效分析.中华骨科杂志，2005，25(3)：129-135.

　　4 陈孔冠，刘克，郭文健，等.扩髓的交锁髓内钉治疗下肢长管状骨骨折.骨与关节损伤杂志，2003，18(3)：198.