点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨胃十二指肠穿孔的外科治疗。方法 回顾性分析10年来82例老年人胃十二指肠穿孔的治疗效果及影响预后的因素。结果 良性溃疡穿孔79例，其中62例行单纯修补，9例行单纯修补加高选择性迷走神经切断术，5例行穿孔修补加胃空肠吻合，6例行毕Ⅱ式胃大部切除术，其中有3例为胃窦部恶性溃疡穿孔。本组院内死亡3例，2例死于多器官功能衰竭(MOF)，1例死于大面积脑梗死，术后患者家属放弃治疗5例。结论 对老年人胃十二指肠溃疡穿孔应以单纯修补为主，胃癌穿孔应行胃大部切除或胃癌根治术，尽量缩短手术时间。
【关键词】 老年人;胃十二指肠溃疡穿孔;手术治疗
老年人胃十二指肠溃疡穿孔后因其对痛觉刺激和应激反应迟钝的特点，常导致病情复杂、多变，休克及死亡的发生率较高。我院自1998年9月至2009年3月收治60岁以上胃十二指肠溃疡穿孔患者经手术治疗的共82例，现将本组病例临床资料、治疗效果及影响预后的因素分析如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组患者共82例，男61例，女21例;年龄60~87岁，平均(68±0.6)岁，其中60~70岁43例，70~80岁32例，80岁以上7例。十二指肠溃疡穿孔49例，胃溃疡穿孔30例，胃窦部恶性溃疡穿孔3例。发病至手术时间7~130 h，平均(11±0.6)h，空腹穿孔51例，饱餐后穿孔31例。长期服阿司匹林9例。合并高血压19例，糖尿病7例，冠心病11例，慢性支气管炎8例，本组合并2种以上慢性疾病者23例。
1.2 临床表现 本组病例均有不同程度腹痛，突发上腹剧痛43例，明显板状腹39例，有“胃病史”45例，再次穿孔6例。血常规白细胞计数>10×109/L 52例，术前腋测体温在37.5 ℃~37.9 ℃ 43例，≥38 ℃者31例，术前及术后伴休克者21例。X线胸腹片发现膈下游离气体66例，其中有9例经胃管注入空气后发现，无膈下游离气体者经腹部CT检查发现少量游离气体6例。有46例曾行腹穿，阳性者38例。
1.3 治疗方法 本组所有病例均经开腹手术治疗，62例行单纯修补，9例行单纯修补加高选择性迷走神经切断术，5例行穿孔修补加胃空肠吻合，6例行毕Ⅱ式胃大部分切除术，其中有3例为胃窦部恶性溃疡穿孔。术中见十二指肠球部有狭窄、梗阻8例，均作穿孔修补加胃空肠吻合或胃大部分切除术。术后常规胃肠减压，联合应用抗生素，积极治疗原有合并疾病，维持水电解质平衡，保护重要器官。术后实施肠外营养(PN)6例，肠内营养(EN)1例，术后应用奥曲肽3例，均为血淀粉酶高于正常值3倍以上。
2 结果
本组住院时间3~22天，平均(9±0.8)天。术后出现并发症20例，其中心衰6例，呼吸功能衰竭2例，胃瘫2例，经胃管注入胃复安、吗丁啉及静滴红霉素后明显缓解，切口感染10例。术后院内死亡3例，2例死于多器官功能衰竭(MOF)，1例死于大面积脑梗死。术后患者家属放弃治疗5例，30天内随访2例存活，3例死亡。6例心衰者中有1例死于MOF，2例呼吸功能衰竭者均用呼吸机辅助，1例存活，1例因患者家属放弃治疗于出院后36 h死亡。62例行单纯修补患者中，有52例术后能坚持正规药物治疗，随访4个月~6年，经胃镜检查溃疡愈合者44例，8例溃疡复发。本组1例68岁农民发病至手术时间达到130 h，术后经积极抢救及结合EN支持治疗痊愈出院，术后至今5年仍存活。
3 讨论
3.1 及时诊断的意义 老年人因其自身生理特点，胃十二指肠溃疡穿孔后，机体反应差，对疼痛感觉迟钝，腹壁肌肉萎缩，当穿孔引起腹膜炎时，常缺乏典型的突发上腹剧痛或“板状腹”征。发病后白细胞计数和体温等指标不能及时反映机体炎症改变，表现出症状体征与病情不相符，容易延误诊断，致使患者未能得到及时有效的治疗。而随着穿孔时间的延长，腹膜炎也由化学性腹膜炎发展为化脓性腹膜炎，尤其饱餐后穿孔的患者更甚。由此产生的腹腔脓肿、器官功能紊乱、脓毒性休克等并发症也增多。有资料表明，发病至治疗时间超过12 h者，其死亡率大大增加，而超过24 h者，死亡率将增加7~8倍[1]。对于X线检查未发现膈下游离气体者可结合腹部CT、超声检查或腹腔穿刺。部分患者血淀粉酶出现反应性升高，特别是X线检查阴性而血淀粉酶升高者应引起注意。
3.2 治疗方法的选择 胃十二指肠溃疡穿孔的手术治疗方法较多，老年人多合并有内科疾病，溃疡穿孔后就诊时间晚，手术耐受力差，宜尽量缩短手术时间。手术应以简单、有效、安全为原则，单纯穿孔修补方法简单，并发症少，以前有学者认为单纯穿孔修补未去除溃疡，术后患者可长期存在症状，溃疡复发率高达58%，需再次手术者达22.7%，9%的患者将再次发生穿孔[2]。现已证实幽门螺杆菌感染是术后溃疡复发的主要原因，只要术后强化药物治疗，绝大部分溃疡都可以愈合[3]。有文献显示随访92例老年患者的结果表明，单纯修补加药物治疗是最有效的方法[1]。本组资料也表明单纯穿孔修补加术后正规药物治疗，溃疡治愈率达到84.5%(44/52)。
对胃窦部溃疡穿孔瘢痕大、质硬脆、边缘向胃腔内隆起的者，要警惕胃癌穿孔的可能，应争取术中冰冻病理检查，一旦检查为阳性，只要患者条件允许应行胃大部分切除或胃癌根治术，以减少肿瘤的播散和转移。本组有3例经病理证实是胃癌而行胃大部分切除，对老年人胃十二指肠溃疡穿孔实施胃大部分切除要小心、谨慎。胃大部分切除手术时间长，创伤大，老年人多伴有重要器官功能不全，而难以接受胃大部分切除术的打击。本组有8例球部溃疡合并幽门梗阻，其中3例穿孔时间小于8 h，腹腔内污染较轻，年龄小于70岁，行胃大部分切除术;有5例穿孔时间超过8 h而行穿孔修补加胃空肠吻合术，效果良好，无手术死亡。
有学者认为，修补+HSV对十二指肠溃疡穿孔疗效较好，术式操作简便，手术时间大大短于HSV，减少了手术风险，手术效果却不亚于HSV，同时可避免HSV可能引起的吞咽困难、胃小弯缺血坏死、脾损伤等并发症。认为该术式可作为老年人十二指肠溃疡穿孔的首选治疗方法[2]。有报道该术式术后Visick I级和Ⅱ级均达到83.0%~93.5%或以上[4]。本组有9例施行该术式，但有2例(22%)术后出现胃瘫，经静脉用红霉素后恢复，或许与我们对该术式的掌握程度有关。
3.3 术后处理 老年人胃十二指肠溃疡穿孔术后应采取联合多学科治疗，积极治疗原有疾病，加强心、肺、肾、脑等重要器官功能的维护，合理应用广谱抗生素。术后营养支持治疗可降低术后并发症发生率及死亡率，营养不良病人术后易出现感染、肺功能障碍、胃肠吻合口易破裂成瘘、伤口愈合不良等并发症，营养支持可改善这些情况，直接或间接地降低了术后并发症的发生率与病死率，提高了手术成功率。营养治疗有PN和EN，在效果上现在大多认为EN优于PN。在基层医院，对老年患者胃十二指肠溃疡急性穿孔的外科治疗，我们认为应以单纯缝合修补为主，术后再进行正规的药物治疗。穿孔单纯缝合修补术并发症少，无严重并发症，对于抢救老年患者的生命来说，是安全而有效的方法。现在治疗溃疡病的药越来越好，溃疡病的治愈率明显提高。许多患者术后经正规的药物治疗后溃疡愈合，从而避免了彻底性手术及术后并发症，同时又不影响患者的生存质量。
【参考文献】
1 洪云，谢志荣，郭兢津，等.老年胃十二指肠溃疡急性穿孔的外科治疗(附89例报告).中国普通外科杂志，2003，7(12):494-496.
2 耿协强，樊献军，张力峰，等.老年人胃十二指肠溃疡穿孔的特征和治疗.中国普通外科杂志，2004，4(13)：290-291.
3 张延龄.胃十二指肠溃疡手术治疗手术治疗的重新评估.国外医学：外科学分册，2001，28(2)：86-88.
4 张培华.高度选择性迷走神经切断术的近况.国外医学：外科学分册，1990，5(6):257-258.