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【摘要】 目的 探讨甲状腺手术过程中对喉上、喉返神经损伤的预防方法。方法 对320例甲状腺次全切除术中50例(瘤体大于6.5cm及甲状腺功能亢进者)行带状肌、胸骨舌骨肌横断。余270例行纵行切开胸骨舌骨肌，轻柔分离，钳夹时谈话了解病人发音正常后才切断，结扎。结果 无喉上、喉返神经损伤的病例发生。结论 本研究方法可有效预防喉上、喉返神经损伤。
【关键词】 甲状腺;神经;损伤;预防
Objective To investigate the prevention process of thyroid surgery on the larynx, the laryngeal nerve,recurrent laryngeal nerve injury.Methods In 320 cases of thyroid subtotal ectomy, 50 cases (tumor was larger than 6.5cm or hyperthyroidism persons) did strap muscles, sternohyoid muscle cross-sectional. 270 longitudinally cut sternohyoid muscle, gently separated, clamped, when listen to the normal pronunciation of the patient, and ligated.Results No cases occurred laryngeal nerve, recurrent laryngeal nerve injury.
Conlusion This research method can effectively prevent laryngeal, recurrent laryngeal nerve injury.
[Key words] thyroid;nerve;injury;prevention
甲状腺手术时极易损伤喉上神经及喉返神经，其损伤率国内外报道喉上神经损伤超过喉返神经损伤。喉上神经麻痹症状轻微，易被忽略。笔者自1989年以来共做320例甲状腺手术，现着重探讨术中避免损伤喉上神经、喉返神经的方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组320例，男15例，女305例;年龄13～63岁，平均42岁。甲状腺瘤305例(其中双侧甲状腺瘤4例)，甲亢8例，甲状腺癌2例，结带性甲状腺肿5例。
甲状腺手术320例，其中10例为腺叶全切除术，322侧为甲状腺次全切除术，5侧为肿瘤单纯切除术，瘤体直径2～7.5cm，其中1例为异位甲状腺腺癌。
1.2 手术方法 (1)体位：病人取半卧位，肩部垫以折叠的被单，使头部后仰，皮肤切口均采取胸锁关节上2cm处做领口状弧形切口，患侧稍长，达胸锁乳突肌前缘与甲状腺上极同一平面。(2)对于30例甲状腺上极较高(瘤体大于6.5cm)的行带状肌分次横断、胸骨舌骨肌横断向上下翻，再用右食指经柔钝性分离上端胸骨舌骨肌与胸骨甲状肌，向上可达舌骨下缘(1.8cm左右)，靠近甲状腺上极横断胸骨甲状肌，并向上推开显露甲状腺上极血管。轻微细致分离甲状腺下极注意各筋膜的层次，保持手术野干燥，分清甲状腺下动脉交叉处的喉返神经和甲状腺背面的甲状腺旁腺。290例甲状腺上极不高(瘤体不大)的行纵行切开胸骨舌骨肌，胸骨甲状肌向上达舌骨下缘约1.8cm左右，向下解剖至胸骨上凹。(3)处理甲状腺上极均用弯血管钳紧贴上极轻轻反复将之间一切软组织向上推开，再于甲状腺上极外侧牵开甲状腺外包膜，于内外包膜间分别处理甲状腺上极血管分支。(4)甲状腺中静脉及下静脉被结扎后，进一步显露甲状腺下动脉，把腺体向前向内侧牵引，显露甲状腺下动脉、纯性分离，当甲状腺巨大向外侧移位时，喉返神经在创口内的位置较通常预计的高，广泛切除甲状腺组织，但必须仔细解剖，确认在甲状腺下动脉进入腺体前的分叉之间有喉返神经经过，避免盲目损伤喉返神经。(5)甲状腺术中无需特意显露喉上神经，本组病例未见严重喉上神经损伤，但发生1例一侧甲状腺上极伸入到甲状软骨上界之上方，术中血管钳误夹致喉上神经损伤，致暂时性麻痹，病人术后喝水时有呛咳，声调减低，但4周内恢复正常，本组10例需广泛切除甲状腺组织，术中仔细解剖显露喉返神经，从而避免损伤，全部病例无发生声音嘶哑和暂时性失音、声带麻痹以及呼吸困难等。
2 讨论
喉上神经为迷走神经的分支(颈部)，从结状带发生，沿颈内动脉与咽侧壁之间下降，在舌骨大角处分为内外两支，内支伴喉上动脉穿甲状舌骨膜入喉，司声门裂以上的喉黏膜感觉，属感觉神经，损伤后患者喉黏膜感觉丧失，可发生误咽而引起呛咳，但术后2～4周后能自行缓解，外支伴甲状腺上动脉向内方下行，在距侧叶上极的1cm处与动脉分支，弯向内侧，分支支配环甲肌和咽下缩肌，属运动神经，外支损伤后环甲肌麻痹，引起声带松弛，声调降低，尽管随着时间有所改善，但对于歌唱家或播音员等来说是一大悲剧。喉返神经亦起自迷走神经，上行至甲状腺两叶的背面常交错于甲状腺下动脉的分支之间，支配声带肌，喉返神经损伤引起声带肌麻痹而出现声音嘶哑。
只要熟悉喉上神经的解剖关系，不论甲状腺上极的高度如何，一般在喉结节与环状软骨上缘连线下1/3段的双侧开始，紧贴腺体上极，远离甲状软骨侧极切开悬韧带，由浅及深，由下向上轻柔地将喉头与上极血管相连的一切组织向上推开，从而可避免损伤喉上神经。
在双侧胸骨舌骨肌之间做垂直切开，上自甲状软骨切迹到胸骨上切迹水平，在甲状腺与胸骨甲状肌之间产生一分离层。这是甲状腺切除术的重要分离面。若甲状腺肿块较大，则钳夹切断甲状腺前肌群将是明智的。在肌肉的上1/3横形切断，这样避免损伤运动神经支，且愈合或功能也不会有问题。
熟悉喉返神经与甲状腺下动脉分叉处的解剖关系，手术时注意各筋膜的层次，保持手术野干燥，小弯止血钳只夹住血管，结扎时不会扎住周围脂肪组织，防止绞窄块则在愈合过程中发生硬结和炎症。只要熟悉喉返神经的解剖关系，手术细心，结扎时嘱病人发高音，了解音质，是可避免损伤喉返神经的。
对高位甲状腺上极处理行带状肌分次切断及肌间分离达舌骨下缘，对上极显露清楚。对中等大的甲状腺肿块的病例行纵切口，对需完全切除甲状腺组织要解剖显露甲状腺上下动脉、喉上神经、喉返神经、甲状旁腺，术野干燥，仔细辨认。结扎甲状腺上下动脉血管一律应于甲状腺内外包膜之间分别处理，结扎时嘱病人发高音辨别音质，确实无异常时才切断，这样可以防止避免损伤喉上神经、喉返神经。
对无需切除大部分甲状腺组织者，无需刻意显露喉上神经及喉返神经，但手术时一定要紧贴甲状腺腺体上极轻柔分离达喉头之间的疏松结缔组织，这样可把喉上神经外支推开，避免损伤喉上神经。
对甲状腺肿块中等大的病例，采用纵行切开胸骨舌肌，在甲状腺与胸骨甲状肌间分离，完全可以处理上极、下极，术后切口痕迹比常规甲状腺手术切口短。