主动脉内球囊反搏术后护理及体会

【关键词】  主动脉;球囊反搏术;护理

主动脉内球囊反搏(intro-aortic balloon pumping，IABP)，是目前针对急性或终末性心血管疾病心脏泵功能衰竭的机械辅助循环的治疗方法。该技术自1953年Adrian Kantrowitz首次发表相关论文及临床治疗设想以来的50多年间得到了长足发展，已成为救治重症心脏病患者的利器[1]，现将收治并接受主动脉内球囊反搏治疗的3例患者的护理及体会报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 学习过程中护理患者3例，入院诊断均为急性心肌梗死合并心源性休克、急性左心功能衰竭。平均年龄64岁。术前心脏彩超示射血分数(EF)35 ～55，平均45，心功能Ⅲ～Ⅳ级。术前均已发生急性心肌梗死低心排出量综合征，微泵输注多巴胺≥10～15μg/(min·kg)，多巴酚丁胺≥10～15μg/(min·kg)，血压不能维持平衡，平均动脉压<60mmHg，动脉收缩压<80mmHg，尿量<30ml/h，外周循环不良，四肢末梢毛细血管充盈程度差，皮肤湿冷。均已达到主动脉内球囊反搏的使用指征[2]。

　　1.2 方法 球囊置入操作采用ARROWR主动脉内球囊反搏泵-A CAT 1Plus配套穿刺器械及相应套管。于腹股沟股动脉处定位后予常规消毒铺巾。先检查球囊是否漏气，机器驱动、程序是否正常，同时将导管用肝素盐水冲净排气后备用。给患者常规局麻后予以股动脉穿刺，根据患者体长置入导丝，后顺导丝在胸降主动脉内置入一根顺应性良好的导管，导管末端有一细长的球囊，球囊置于距左锁骨下动脉远端1～2 cm和肾动脉开口近端的降主动脉内，根据术中透视置入导管上的影像学标记确定最终置入位置，导管的另一端连接反搏机器，选择合适的触发模式，使之与心动周期同步。

　　2 结果

　　3例患者中生存2例，死亡1例，死亡原因分别是心功能衰竭合并感染致全身多脏器功能衰竭。其余2例患者分别于术后21天、25天拔除内置球囊，置管期间无严重不良反应及相关并发症出现，其后因病情稳定，转入普通病房继续治疗。

　　3 护理

　　3.1 术前准备 向病人及家属做好解释工作，进行良好沟通，以取得配合和支持。向医生汇报各项实验室指标。检查IABP仪器是否处于正常工作状态，将报警装置置于工作状态，复习仪器各键的功能，操作程序及数值设置方法。检查病人腹股沟部位皮肤情况，及时评估登记;予术区备皮，清洁皮肤，并留置导尿，准备抢救器械及药品。

　　3.2 术后护理

　　3.2.1 心理护理 应用IABP要求绝对卧床，肢体制动，病人住在监护病房，活动受到限制，生活无法自理，又担心预后常出现焦虑和烦躁。在护理中应尊重关心病人，语言友善，态度和蔼，操作动作要轻柔，理解因卧床制动所带来的不适，给病人安慰，鼓励，增强战胜疾病的信心，按时完成各项操作，数据采集，同时应保持病室清洁，适宜的温湿度，使病人感到舒适。避免声光刺激，确保患者休息和睡眠。

　　3.2.2 严密监测病情变化 监测反搏压、血压及中心静脉压，反搏期间舒张压高于收缩压10～20mmHg，根据收缩压、舒张压、平均压、心率、心律、尿量、24h出入量及中心静脉压监测结果来决定输液速度，提醒医生是否调节输液量;密切观察机械辅助循环的运转情况;严密观察心电图波形，有创血压的变化，输入气囊控制台的心电图必须稳定，对于选择心电触发模式的患者，应选择具有高尖正向R波(≥0.2mV)的心电导联，并妥善固定电极，加强巡视，避免干扰和脱落。而选用压力触发模式时，应注意保持压力监测的准确性，为获得精确的动脉压力波形，应避免使用很长的连接管或多个三通，这对于安全、有效地进行IABP反搏很重要。如发现波形改变或消失，应立即找出原因，及时纠正，并通知医生进行相应处理。监测管内如因患者躁动、翻身、咳嗽等原因造成局部压力过高致血液返流，及时应用1：1000的肝素液冲洗，以防凝血。每4h调整零点，保证监测压力的准确性。并根据患者心率的快慢及时调整反搏比例。这一过程需要多名护士分工协作完成，并完整记录操作过程和各项系数。

　　3.2.3 抗凝治疗的护理 患者在置入球囊后抗凝治疗将协同心血管治疗贯穿始终，为防止血栓形成需要肝素化，加之气囊反复充气和放气动作对血液中的红细胞和血小板有一定的破坏，所以血小板减少和出血是最常见的并发症，并且由于存在介入操作、存在创伤界面，并且该类患者极易出现应激性溃疡、消化道出血，故抗凝治理的监护将十分重要。反搏期间常规应用加压袋(保持在300mmHg)持续给予肝素盐水(肝素50μg加入生理盐水500ml)以2ml/h自连接球囊的外接导管注入冲洗管道，保持管道通畅。注意勿使管道弯曲或扭结，并避免球囊移位，或将肝素钠100mg加入46ml生理盐水中用微量泵匀速缓慢推注，速度为2～4 ml/h。每2～4h按医嘱监测全血凝血酶原激活时间(ACT)，使ACT维持在200～250s或活化部分凝血活酶时间(APTT)49～55s[3]，若实验室指标有异常改变，当及时报告医生予以处理。在抗凝治疗中，密切观察有无出血现象，如局部渗血、皮肤黏膜、穿刺伤口、胃肠道以及颅内有无出血倾向，及时按医嘱调整肝素用量，达到既能抗凝又不出血的目的，同时做好患者的皮肤、口腔、尿道护理，保持大便通畅，注射及抽血部位要延长按压时间。

　　3.2.4 体位护理 IABP术后要求患者平卧位并保持穿刺肢体伸直状态，可予下肢长夹板固定。病人由于卧床时间长，被迫采取平卧位，应尽早使用电动充气防褥疮床垫，减轻支持部位骨突起处的压力;注意为患者翻身拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰，可每2h予指导病人健侧翻身不超过30°下，以震动排痰器协助患者排痰;注意帮助患者用温水擦身，按摩骶尾部及其他受压部位，以促进病人舒适，但应保持术肢始终处于平直。

　　3.2.5 观察穿刺肢体血供情况 由于穿刺肢体股动脉内置管，并且肢体长期处于伸直位制动状态，结合心功能障碍，故极易发生下肢血管血栓形成。护理人员必须加强监护穿刺肢体的血供情况，与对侧健肢比较，观察皮肤颜色、皮温、感觉及足趾活动度，足背动脉及胫后动脉搏动情况不能完全反映肢体缺血状态，故应根据既往下肢血管彩超按时间间隔提醒医生做相应检查。一旦发现异常情况应及时汇报医生并予以相应处理。

　　3.2.6 并发症的观察与护理 据文献报道IABP常见的并发症有出血、下肢缺血、栓塞、血小板减少、球囊破裂、主动脉破裂与感染等，因此应加强床边巡视和监测，如治疗过程中出现不可解释的低血容量、低血压、患者诉腰背部疼痛等症状，提示导管位置过低，应及时通知医生给予穿刺口周围重新消毒后送入至原刻度;如导管内出现血液，反搏波形消失，提示球囊破裂，应立即停用IABP，重新置管;如发现患者出现烦躁不安、躁动等行为异常时，应与其讲解不可自行拔除IABP导管的重要性，必要时给予约束带约束;IABP术后应每日测体温4次，介入操作及导管留置护理不当极易引起全身感染，动脉穿刺口应在严格的无菌操作下每日换药1次，更换敷料时要防止鞘管移位，以免影响反搏效果。

　　3.2.7 拔管的护理 当患者病情好转稳定，低心排出量引起低灌注现象消失，尿量在不用利尿剂时>50ml/h以上，心血管系统持续稳定与正性肌力药物低剂量范围，心率<100次/min，室性早搏<6次/min，并且为非成对或单发病灶，肺动脉楔压增加不超过20%，逐渐减少反搏比例，以心率的1/2或1/3反搏观察，撤机过程中血流动力学稳定可撤除IABP[4];拔除IABP导管时，应局部按压止血15～30min，同时观察足背动脉及肢体皮肤颜色，以弹力绷带“8”字包扎，穿刺点处放置1kg沙袋压迫6h，12h后可拆除弹力绷带，肢体将继续制动24h。

　　4 体会

　　主动脉内球囊反搏是针对重症患者的一种治疗策略，需要严谨细致的护理，充分掌握球囊反搏泵的工作原理，加强理论技术培训，正确识别报警原因，掌握可能出现的并发症，密切观察病情，是IABP护理的关键。

【参考文献】
  　1 郭加强，吴清玉.心脏外科护理学.北京：人民卫生出版社，2003，86.

　　2 秦玉霞.主动脉内球囊反搏术内科临床应用及护理进展.护理研究，2005，19(5A)：763-764.

　　3 许业珍，江朝光.重症加强护理学.北京：军事医学科学出版社,2000,10.

　　4 蒋国平，屈百呜，王慧，等.急性心肌梗死泵衰竭患者急诊IABP的循环支持治疗.中华急诊医学杂志，2004，13(6)：397-399.