气管插管诱发哮喘发作1例

【关键词】  气管插管;哮喘

　　1 病例资料

　　患者，女，68岁，身高160cm，体重75kg，因“胆石胆囊炎，左小腿挫裂伤伴感染”入院，拟行腹腔镜胆囊摘除及左小腿清创缝合术。既往患者有慢性阻塞性肺病史20+年，有高血压病史10+年;长期药物治疗，具体不详，不能平卧20+年，偶有哮喘发作。术前体格检查满月面，桶状胸，X线片提示：肺气肿，其余辅查无特殊。术前用药阿托品0.4mg肌注,入室后常规测生命体征：BP 140/89mmHg，HR 92次/min，RR 24次/min，SpO2 91%～92%，听诊双肺无湿啰音及哮鸣音，建立静脉通道，复方氯化钠500ml静滴，给予力月西5mg、芬太尼0.2mg、仙林6mg、丙泊酚80mg静脉诱导，面罩通气，气道阻力不高，可见胸廓起伏，待患者下颌松弛后，行经口明视下气管插管顺利，ID7.5#普通管，深度21cm，插气囊后，接麻醉机，手控呼吸，气道阻力高达40cmH2O，无法通气，听诊双肺未闻及呼吸音;但因能确定导管在气管内，所以未拔出气管导管，立即丙泊酚20mg静脉推注，约10s后，再次听诊双肺，可闻及双肺广泛性哮鸣音，气道阻力有所缓解，但仍然高达30cmH2O，血压68/40mmHg，心率无明显变化，立即给予地塞米松20mg、麻黄碱10mg静脉推注，氨茶碱0.25g+0.9%氯化钠 20ml静脉泵入，再次测血压90～95/50～60mmHg之间,立即建立第二静脉通道，聚明胶肽500ml快速静脉滴注;15min后双肺哮鸣音有所缓解，气道阻力28cmH2O，血压在80～90/50～60mmHg之间波动，再次给予0.9%氯化钠100ml+氢化可的松100mg静脉滴注，10min后，双肺哮鸣音明显缓解，气道阻力下降至20～22cmH2O，建立气腹后，术中血压维持在100～110/60～70mmHg之间、HR 80～90次/min、机控呼吸12～16次/min、SpO2 98%～99%、气腹压10～11cmH2O、Etco 233～35mmHg，手术历时3h,气腹时间75min，术中输入晶体液750ml，胶体液750ml，尿量约160ml，出血少约5ml。术中静脉泵入丙泊酚10～18ml/h+1%～1.5%恩氟烷吸入维持麻醉，间断静脉推注芬太尼、仙林。术毕，患者意识清醒，自主呼吸恢复，但因无法脱氧，双肺仍可闻及哮鸣音，局限于中上肺，再次给予0.9%氯化钠100ml+氢化可的松100mg缓慢静脉滴注维持，1h后脱氧观察SpO2 90%～91%,拔管送监护室，嘱患者半卧位，吸氧流量4L/min，2h后SpO2可达95%～96%，术后第2天双肺哮鸣音完全消失。

　　2 讨论

　　本例属于典型的气管插管诱发哮喘发作。全麻诱导和气管插管可导致气管、支气管收缩，增加气道阻力，影响患者的通气及换气功能,尤其是既往有哮喘史病人，气管插管可诱发严重的支气管痉挛而危及生命[1]。临床研究表明，异丙酚能抑制支气管痉挛，具有支气管保护作用[2]。Patmar等发现在哮喘持续状态时应用异丙酚可显著舒张支气管，改善症状[3]。最近的研究表明[4]，茶碱松弛支气管平滑肌的作用原理是通过拮抗腺苷受体和减少内源性儿茶酚胺的释放;糖皮质激素可通过多环节阻断呼吸道炎症，降低呼吸道反应性，恢复受损β受体功能，加强机体对β肾上腺素能药的反应性，呼吸道反应高的患者术前准备和支气管痉挛发作时应常规应用;恩氟烷达到明显麻醉深度时可防止和逆转支气管收缩，但COPD病人因通气灌注比明显失衡妨碍麻醉药物吸入，所以麻醉诱导期很难达到所要求的麻醉深度。所以，对COPD病人的麻醉管理：(1)合理的使用丙泊酚+恩氟烷维持适当的麻醉深度;(2)糖皮质激素可作为常规预防性给药;(3)术中哮喘一旦发生，尽早使用支气管解痉药;(4)加强呼吸、循环监测，维持呼吸道通畅和合理通气，防止缺氧和二氧化碳蓄积，维持循环稳定;(5)麻醉以满足手术为原则，术后苏醒迅速;(6)全麻中应注意：诱导力求平稳，避免兴奋呛咳，术中要彻底清除呼吸道分泌物，注意防止吸引时缺氧。

【参考文献】
  　1 王亚平，常业恬，杨东林，等.异丙酚对离体人支气管平滑肌的作用.中华麻醉学杂志，2002,22(3)：166.

　　2 Pizov R, Brown RH,Weiss YS, et al. Wheezing during induction of general anesthesia in patients with and without asthma, a randomized, blinded trial. Anesthesiology,1995,82:1111-1116.

　　3 Parmar M, Sansome A. Propofol-induced bronchodilation in status asthmaticus. Anaesthesia,1995,50:1003-1004.

　　4 黄绍农，曾邦雄.临床麻醉、新理论和新技术.长沙：湖南科学技术出版社，2004，56-59.