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【关键词】 巨大腹股沟斜疝;阴囊积液
罕见巨大腹股沟斜疝，积极术前准备，适当手术方式，术后积极预防疝复发和防治阴囊并发症的发生。
1 临床资料
患者，男，62岁。因“左侧腹股沟区可复性包块60+年”于2010年3月1日收住院。诉60余年前，左侧腹股沟出现鸡蛋大包块，安静平卧时可消失。因经济困难未予治疗。后包块不断增大，逐渐坠入阴囊，觉腹部及包块胀痛，平卧或用手托可回纳消失。近1年来包块增大更快，致行走困难，进食量明显减少，大便秘结，包块底部与大腿接触处皮肤破溃、渗液。患者近1月来包块突出频繁，回纳困难，症状加重，以“左侧巨大腹股沟斜疝”入本科要求手术治疗。患者精神、睡眠一般，近期体重无明显变化。
患者既往高血压病史5年，间断服用硝苯地平缓释片至今，但血压控制不理想。无外伤及手术史，家族史无特殊。入院查体：T 36.2℃，P 76次/min，BP 162/91mmHg，神清，营养中等，步入病房，自主体位。心肺未见异常。腹部丰满，肝、脾肋下未触及，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝区、脾区及双肾区均无叩击痛，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音可闻及。立位时两侧大腿间见一排球大包块悬吊于左侧腹股沟区至左侧阴囊，呈球状，质软，可闻及包块内肠鸣音，左大腿与包块接触处见12cm×10cm皮肤溃疡，有较多炎性渗出。平卧时加压推挤能还纳入腹，扪及内环口约四横指宽，透光试验(-)。
实验室及辅助检查：血常规：WBC 5.4×109/L，RBC 4.16×1012/L，PLT 201×109/L。肝功能：ALT 12u/L，AST 17u/L，GGT 44u/L，ALP 28u/L，TP75.9g/L，Alb 48g/L，TB 12.6μmol/L， DB 2.3μmol/L。空腹血糖：5.8mmol/L，肾功、尿常规、凝血四项均无明显异常。2010年3月2日彩超提示：双侧腹股沟淋巴结增大;左侧巨大腹股沟斜疝。胸部X线片、心电图无明显异常。
入院诊断为:(1)左侧巨大腹股沟斜疝;(2)高血压病2级中危。
入院后予术前1周控制血压至理想范围，做皮肤准备及完善必要检查，术前预防感染治疗，以及术前腹带外固定下腹部，防术后腹内压骤升。于2010年3月8日在连续硬膜麻醉下行“左侧巨大腹股沟斜疝补片无张力修补术”。术中见：疝囊腔巨大，其内容物为部分小肠组织，并坠入左侧阴囊，疝内环口直径约8cm，位于腹壁下动脉外上方;距内环口约5cm处横断疝囊壁，远端残余疝囊壁止血后旷置处理，近残端疝囊壁横断端结扎后，并游离至内环口处，无张力回纳入腹，网塞填充并间断缝合固定处理，术中嘱患者咳嗽无疝囊及内容物突出，精索下方平铺补片并间断缝合固定，仔细止血后逐层缝合至皮肤。手术顺利，患者安返病房。
术后继续抗感染治疗，切口部位置沙袋1天，以防水肿和血肿，托高阴囊并平卧休息，口服大黄苏打片保持大便通畅。术后3天患者诉阴囊胀痛，予热敷理疗处理，但术后4日患者诉阴囊胀痛加剧，查体见左侧阴囊肿胀明显，2010年3月12日辅查彩超提示阴囊皮下液性暗区，囊壁水肿。针吸穿刺抽吸出淡黄色液体约250ml，并留取标本临床分析提示：TP 41.3g/L，GLU 8.2mmol/L。分析考虑为远端旷置疝囊壁上皮细胞分泌旺盛致积液。经针吸穿刺抽吸后患者诉胀痛缓解。之后患者诉阴囊逐渐胀痛，阴囊肿胀，2010年3月17日辅查彩超提示阴囊皮下大量积液(包裹型)，故再次针吸穿刺抽吸出淡黄色液体约200ml，并注入醋酸泼尼松龙水针剂0.25g;之后每隔约3～4天做穿刺抽吸术注入醋酸泼尼松龙水针剂0.25g，抽吸出液体量逐渐减少。共针吸穿刺抽吸术7次后，阴囊未再积液肿胀。
2 讨论
2.1 手术前的准备 患者病史长及体征重，治疗费用高，术前做好医患告知沟通签字工作使患者对术后诸多并发症作好理解配合，防术后患者厌倦情绪的发生。要评估患者一般情况及重要脏器功能状况，对手术耐受能力作出准确判断，还应注意：(1)术前溃烂皮肤抗感染治疗及局部皮肤的消毒处理。(2)术前腹带外加压固定，意义在于：①防疝内容物反复突出致嵌顿或肠绞窄坏死的发生;②防术后疝内容物突然回纳后腹内压骤升引发腹腔内并发症。(3)术前积极治疗患者基础疾病，配合内科积极控制血压至理想范围。(4)家属对治疗持积极与理解的态度。
2.2 手术的选择 根据患者病史及体征特点，考虑该手术范围较大，术中出血点多、创面大，术后并发症多，行“左侧巨大腹股沟斜疝补片无张力修补术”是合理的。
2.3 术后并发症的处理 术后继续抗感染治疗，切口部位置沙袋1天，以防水肿和血肿，托高阴囊，平卧休息，口服大黄苏打片保持大便通畅。术后切口无感染，但出现阴囊积液，并非阴囊血肿，分析考虑为远端旷置疝囊壁上皮细胞分泌旺盛致积液，予热敷理疗处理，以及反复针吸穿刺抽吸术并注入醋酸泼尼松龙水针剂以减轻分泌及水肿情况。考虑术中如及时用电刀或者碘酒灼烧破坏远端旷置疝囊壁上皮细胞，及时杜绝术后积液的发生，则效果更好。
2.4 治疗效果的评价 患者经手术治疗及积极处理并发症，共住院20天出院，术后1个月临床症状全部消失，治愈出院，近期无不适症状，生活质量良好。故完善的术前准备、选择恰当的手术方式、积极处理术后并发症是治疗成功的关键，且效果理想。