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【关键词】 〓〖HT5”SS〗食管异物;外科;治疗
食管异物是临床上较常见的急性胸部疾病。大多数食管异物可经内窥镜取出。但一些形状不规则、带钩、锐利边缘的食管异物有很大的危害,极易造成穿孔和严重感染，若治疗不及时、不适当，常可以引起严重的并发症，甚至导致死亡。我科从1986年5月-2003年5月，收治了23例。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组中男11例，女12例;年龄1～64(平均32.5)岁。异物位于食管上段15例，中段5例，下段3例。其中义齿13例，骨刺或骨片5例，刀片2例，筷子1例，杏核1例，剪刀(半片)1例。异物在体内停留10h～5天。23例均有吞咽疼痛，下咽困难，伴有颈部疼痛12例，胸痛3例，黑便2例，呕血1例，颈部肿胀皮下气肿2例，气胸1例。9例并发食管穿孔。12例曾在食管镜下钳取异物未成功。
1.2 手术类型 全组病人根据病史，食管钡餐或食管镜检查确诊为食管异物。22例行急诊切开食管摘取异物术，手术径路：左颈14例，右胸5例，左胸3例。1例行颈部感染及纵隔脓肿引流术。9例并发食管穿孔者行食管穿孔修补术。
2 结果
术后并发脓胸1例，颈部食管瘘、切口感染1例，1例术后第1天因低钾心跳呼吸骤停，经对症治疗恢复。全组病人均治愈出院。
3 讨论
3.1 食管异物的诊断 根据病史和症状即可做出诊断。临床表现多为吞咽疼痛，下咽困难，颈胸疼痛。体检时注意有无颈部肿胀、皮下气肿、气胸等表现。X线胸片是诊断食管异物的主要方法之一，通过X线食管造影可以发现异物的大小、形状和位置，以及有无并发症的发生，读X线胸片应注意有无纵隔阴影增宽及食管钡餐造影有无分流等情况，警惕食管穿孔发生。食管穿孔可引起纵隔和胸腔严重感染，病死率高达35%[1]。异物所致食管穿孔中以义齿多见[2]。本组9例食管穿孔中4例系骨刺或骨片引起，可能因本地多食大块骨肉不分，进食过快有关。陈军等[3]报告23例异物所致穿孔中，义齿占30.4%，本组仅2例。
3.2 食管异物绝大多数可以在食管镜检时直视下取出 对形态巨大，边缘光滑的异物，或精神过度紧张及不合作的病人可在麻醉后肌肉松弛的状态下试取异物。笔者曾遇见1例吞钢窗把手自杀的病人，麻醉诱导后欲插管时，异物脱至食管入口处，用卵圆钳将异物取出。
3.3 外科手术治疗 近年来由于纤维内窥镜的广泛应用，使食管异物在窥镜下取出的安全性有所提高，但有手术指征的病人仍应积极进行外科治疗。笔者认为如有下列情况者应行手术治疗：(1)形态特殊的异物，如刀片、骨片、义齿等边缘锐利、带钩、带刺的异物，因此极易在食管生理狭窄处嵌顿或刺入食管壁内，不可以勉强试经食管镜取出，以免加重食管壁损伤，甚至引起食管穿孔;(2)嵌顿较紧的异物，多次在食管镜下取出均未成功者;(3)异物造成食管穿孔，引起纵隔和胸腔感染者。食管穿孔早期局部损害和炎症较轻，病人全身情况良好，治疗效果好。本组3例义齿，1例骨片，多次试图在食管镜下取出均未成功，反而造成食管穿孔甚至食管黏膜、肌层撕裂。故遇此情况应果断行手术治疗[2，4，5]。
食管异物患者术前因吞咽疼痛、下咽困难多伴有重度脱水、酸中毒及电解质紊乱，应当给予补液支持，改善全身情况，提高手术的耐受力。同时亦应考虑到异物是否有损伤周围脏器和血管的可能，做好相应的准备。术前胸透再次明确异物的位置。笔者曾遇1例患者，X线食管造影发现异物在食管上段，已麻醉准备手术，再次胸透发现异物掉入胃内。
根据异物的位置选择不同的手术径路：上段异物取左颈胸锁乳突肌前缘切口，中段异物取右胸后外侧切口，下段异物取左胸后外侧切口。本组1例食管下段异物(剪刀)，术中切开胃壁，将异物牵拉到胃腔取出，经胃取出异物可以避免食管切开后瘘的发生，同时胃壁血运丰富，切口愈合快。
术中仔细观察有无食管穿孔，取出异物后，根据食管壁损伤程度，全层或分层缝合食管壁。如局部炎症重或穿孔且其周围形成脓肿，先彻底冲洗伤口，缝合食管壁后覆盖周围纵隔胸膜或结缔组织，本组9例并发食管穿孔者均用此法修补，除1例并发食管瘘以外，其余均一期愈合。如食管壁撕裂严重，周围严重感染和水肿，难以缝合，可行食管切除食管胃吻合术。
术后加强抗炎支持，纠正水电解质紊乱，注意观察有无食管瘘的发生。
【参考文献】
1 Sawyers JI, Lane CE, Foster JH, et al. Esophageal perforation an increasing challenge.Ann Thorac Surg，1995,9:233.
2 陈胜秋, 刘锟.食管穿孔的诊断与治疗.中华胸心血管外科杂志,1990,6：39.
3 陈军，汤洪生.损伤性食管破裂的急诊处理(附45例分析).胸心血管外科杂志,1985,1：164.
4 冯伦高, 王家顺, 潘永成, 等.38例食管异物外科治疗. 中华胸心血管外科杂志,1993,9：265.
5 杨勇，叶芃，程根苗，等. 高危食管异物的急诊手术治疗. 中华急诊医学杂志，2003，7：480.