改良经皮经肝微造瘘技术联合超声碎石治疗肝内胆管结石

【摘要】  目的 探讨改良经皮经肝微造瘘技术联合超声碎石治疗肝内胆管结石临床应用价值。方法 用改良经皮经肝微造瘘技术联合超声碎石6例。结果 手术全部成功，无胆道出血、胆漏、术后发热、肝功能损害等并发症，Ⅰ期结石清除率可达90%。结论 改良经皮经肝微造瘘联合超声碎石治疗肝内胆管结石是最安全、简便、有效的方法，能减少术后胆道出血和菌血症的发生。

【关键词】  经皮经肝微造瘘;超声碎石;肝内胆管结石

　Clinical use of percutaneous hepatocholangiostomy combined ultrasonic lithotripsy in the treatment of hepatolithiasis

　　ZENG Ke-wei, HUA Hu-wei,OUYANG Bin, et al. Department of Hepatobiliary Surgery, The First Affiliated Hospital, Guangzhou Medical College,Guangzhou 510120,China

　　 Objective The aims of this study was to evaluate the use of percutaneous hepatocholangiostomy combined ultrasonic lithotripsy in the treatment of hepatolithiasis. Methods The percutaneous liver microfistula placement combined ultrasonic lithotripsy was used to treat 6 patients with the calculi of intrahepatic duct.Results All surgeries were successfull with no complications, such as bleeding in the biliary tracts, leakage of the bile, fever after the surgery, injury of the hepatic function. The clearance rate of calculus inⅠphase was up to 90%. Conclusions The percutaneous liver microfistula placement combined ultrasonic lithotripsy is safe, simple and effective for patients with the calculi of intrahepatic duct. It can reduce the occurrence of the bleeding in the biliary tracts and bacteremia.

　　[Key words] percutaneous hepatocholangiostomy; ultrasonic lithotripsy; hepatolithiasis

　　复杂的肝内胆管结石是一种难治性疾病，胆管反复感染、出血、梗阻是常见的并发症。肝叶切除是目前主要的治疗手段，但创伤大，手术并发症多，患者难以接受。经皮经肝微造瘘术是治疗肝内胆管结石的微创技术。我院从2009年3月份开展PTCS技术联合超声碎石技术治疗肝内胆管结石6例。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组病例6例，男4例，女2例;年龄46～56岁，平均49岁。无肝硬化病史，有胆道手术史4例，无手术史2例。手术都采用B超定位，采用经剑突下左肝胆管穿刺行PTCS 4例，采用经右腋前线第7、8肋间穿刺肝右叶胆管，行PTCS 2例。

　　1.2 手术方法 术前禁食6h，采用硬膜外麻醉，术前停留胃管。术前常规CT检查，明确肝内结石部位和肝内胆管扩张的情况，采用B超术中定位。常选择的穿刺点有：剑突下偏左侧1～2cm处和右腋前线第7、8肋间。

　　手术步骤：术中采用带穿刺探头的B超，用F4的细针在B超引导下对目标胆管穿刺，采用边穿边回抽的方法，穿刺到胆管，有胆汁抽出。在C臂X线机下行胆管造影，经穿刺针放入金属导丝，在C臂机下观察导丝盘曲在胆管内，切开皮肤约1cm，用筋膜扩张器由F6～F16的扩张条，依次扩张至F16窦道后停留5min后观察无活动性出血，放置F16的鞘管，再观察胆汁有无活动性出血。通过鞘管放入F8.5～11.5的经皮肾镜观察肝内胆管情况，调整鞘管深度。对肝内胆管结石，通过内镜的操作孔放入超声碎石2.0mm的探针，镜下直视下用探针接触到结石，开启超声碎石按钮，超声碎石能量控制在80J以内，结石经超声击碎后由探针内口吸出到体外收集瓶内。

　　清除结石后，常规放置F16的硅胶管引流，术后常规使用抗生素3天，术后第3天行胆管造影，明确肝内胆管无残留结石后带引流管出院，术后2周拔除引流管。

　　2 结果

　　手术全部成功，平均手术时间为60min，住院时间约5～6天，无手术并发症，术后无发热、伤口感染和胆道出血情况。

　　3 讨论

　　复杂的肝内胆管结石是一种难治性疾病，胆管反复感染、出血、梗阻是常见的并发症。肝叶切除是目前主要的治疗手段，但创伤大，手术并发症多，患者难以接受。多次的胆道手术和反复的胆道感染，使肝外胆道解剖关系复杂，再次手术难度加大，手术副损伤和手术风险都增加，有的患者拒绝再次手术。1981年Nimura首先报告经皮经肝微造瘘术技术，经皮经肝微造瘘术是治疗肝内胆管结石的微创技术[1]。但是传统的经皮经肝微造瘘术扩张瘘道时间过长，扩张至F16～F18的瘘道要4周的时间，患者住院时间过长，难以接受治疗。我们通过实践证明[2]使用鞘管保护技术Ⅰ期将瘘道扩张至F16是安全可行，硬质鞘管与瘘道壁紧密结合，有压迫瘘道壁的血管起止血作用和保护肝脏瘘道壁，避免器械直接与肝脏瘘道壁接触和器械反复进出瘘道造成假道，引起肝脏损伤。

　　超声碎石系统[3]已广泛应用于治疗泌尿性结石，特别是近年来开展的经皮肾镜下超声碎石已成为治疗肾结石，输尿管上段结石的主要手段之一。有研究认为[4]：内镜操作时，为保持视野的清晰，高压的灌洗液可以使细菌、内外毒素反流入血液，易引起全身炎症反应综合征(Systemic inflammatort response syndrome，SIRS)的发生，术后患者出现高热、肺部感染、肝功能损害、血小板减少等并发症。因此在内镜操作时要注意灌洗液的压力和流量，压力控制在2PK以内，流量在150ml/min。超声碎石系统可在直视下对肝内胆管结石进行碎石，同时吸出结石，对感染性结石和脓性胆汁通过特有的探针内口吸出，降低胆道内压力，避免因胆道内高压引起肝细胞的损伤和胆菌血症的发生。

　　改良经皮经肝微造瘘技术的并发症主要是胆道出血和胆汁外漏[5]，如何降低胆道出血和胆汁外漏的发生是治疗的关键。本组手术无严重并发症，与术前病例的选择，手术中穿刺扩张的技巧，术中注意采用扩张口径小于F16的微造瘘技术，勿采用大孔造瘘技术，术中采用鞘管保护瘘道技术和内镜的熟悉操作有密切的关系。术前常规CT检查，了解有无肝脏硬化、肝内结石的部位和拟行穿刺胆管的位置，在B超监视下，避开血管及肠管，选择已扩张超过6mm的胆管是穿刺成功和减少并发症的关键。

　　术后加强对胆道引流管的护理，避免小结石堵塞管道引起胆漏的发生。对复杂的肝内胆管结石，可配合胆道软镜技术和液电碎石技术来取净结石，Ⅰ期经皮经肝微造瘘技术不能取净结石，3天后再进行Ⅱ期经皮经肝取石术。对合并有胆道狭窄的，狭窄段胆管可用镜身或球囊进行扩张，放置硅胶内涵管引流。

【参考文献】
  　1 Liu Yan-min, Zeng Ke-wei, Sun Bei-wang,et al. Percutaneous hepatocholangiostomy in treatment of recurrence hepatobiliary stones. Chinese Journal of Postgraduates of Medicine，2006,26：16-17.

　　2 LU Guang-sheng, WEN Hui-qing, LIU Yan-min. A experimental study on formation of fistula after percutaneous transhepatic cholangiodrainage (PTCD). China Journal of Endoscopy,2004，11：44-46.

　　3 LI Jian-xing, NIU Yi-nong, TIAN Xi-quan.Analysis of clinical efficacy and safety of combining pneumatic and ultrasonic power in percutaneous nephrolithotomy (PCNL) for renal stones.National Medical Journal of China,2006，86(28)：1975-1977.

　　4 CHEN Xian, LUO Zhi-gang, YANG Luo-yan,et al. Risk Assessment of Systemic Inflammatory Response Syndrome for Patients Underwent Percutaneous Nephroscope Ultrasonic Lithotripsy. Chinese Journal of Modern Operative Surgery,2009,2:69-72.

　　5 LIU Yan-min, Zheng Ko-wei, WANG Cun-zong.et al. Improved percutaneous transhepatic cholangioscopy in the treatment of intrahepatic stone.Journal of Surgery Concepts & Practice,2004，6：47-48.