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【关键词】 手指离断伤;再植术
1 病例资料
患者，男，37岁，因“模具压伤双手，致左手示、中、环、小指，右手五指离断4h”入院。患者于2009年12月27日12时左右，在工厂工作时不慎被模具压伤双手，致左手示、中、环、小指，右手五指完全离断，受伤后在当地医院行简单包扎后急送入我院求治，收入本科。体格检查：T 37.5℃，P 85次/min，R 20次/min，BP 140/85mmHg，神志清，急性痛苦貌，抬入病房。专科检查：左手拇指正常，左手示指于中节中段离断，中指于近指间关节处离断，环指于中节远端离断，小指于末节离断。右手拇指于指尖处斜形离断，示指于中节近端离断，中指于近节远端离断，环指于中节中段离断，小指于末节离断，整个断面挫伤严重，伤口边缘不整齐，污染中度。X线片示：左手中指近指间关节，右手示指近指间关节，右手小指远指间关节粉碎性骨折。余离断指体骨质尚完整。术前诊断：左手示、中、环、小指完全离断，右手五指完全离断。急诊在全麻下行：(1)左手示、中、环、小指清创再植术;(2)右手五指清创再植术。手术分4组进行：第1、2组负责离断远端指体清创，在入院后即可实施。以便了解断指的损伤情况，决定再植方案。由浅入深，切去少许皮缘及皮下污染挫伤组织，显露指动脉、指神经、指静脉及伸、屈指肌腱并做好标记备用。第3、4组在麻醉生效后负责离断近端指体清创，显露血管、神经、肌腱并做好标记。术中根据损伤情况适当缩短指骨0.5～1.0cm，应注意保持各指相对长度，尽可能保留关节，用克氏针贯穿或交叉固定指骨断端，左手中指近指间关节，右手示指近指间关节，右手小指远指间关节粉碎性骨折，需行关节融合，融合时克氏针交叉固定指骨至功能位。用4/0～5/0无损伤缝针线“8”字缝合法修复各指伸指肌腱，再用改良Kessle法缝合各指屈指肌腱。固定患肢，手背向上，10倍显微镜下，用11/0～12/0无损伤缝针线吻合所有指背侧静脉，缝合背侧皮肤。翻转患肢，吻合指固有动脉、指神经及指掌侧静脉，关闭伤口。热盐水复温，放松止血带，检查手指通血良好。石膏托外固定，手术时间11h。术中每3h可替换一组手术人员，以保持其旺盛的精力，术后常规抗感染、抗血栓、抗痉挛治疗。再植指体全部存活，术后3～4周拔除克氏针并指导进行功能康复训练，出院后随访3个月，外观及功能满意。
2 讨论
本例患者伤情复杂，离断指体挫伤严重，再植数量多，手术时间长，难度较大，既要保证质量又要争取时间，是对手术人员技术和意志的考验，是对医护人员通力配合的考验。术中应有高年资医师统一指挥，安排多组人员相互轮替工作，确保具有充沛体力和精力。离断指体远端清创完毕用无菌湿纱布包裹、再包无菌干纱布，做好标记，放入2℃～4℃冰箱内冷藏，再植时逐个取出。原则上凡是可以吻合的血管均应吻合，特别是应重视多吻合静脉，以免回流障碍。本例患者：右拇指指尖斜形离断吻合1条动脉、1条指腹静脉加拔甲放血，双手小指末节离断各吻合2条动脉、2条指背静脉，双手示、中、环指近中节离断各吻合2条动脉、4条指背静脉、1条指腹静脉。松止血带时可于近断端残留较长的手指根部用橡皮片压迫止血，继续手术，这样既可减轻反复上止血带而引起的止血带反应，又可预防已吻合血管血栓形成，减轻再植手指多次灌注而引起的再灌注伤，缩短了手术时间，有利于再植指体的成活。多指离断再植应从断指在手部的功能作用考虑，优先保证拇、示、中指的再植。特别是拇指，应积极争取再植，最大限度恢复其功能。术后要仔细观察、周到护理、积极预防和治疗并发症。多指离断再植术后发生血管危象的几率较高，因而及时处理血管危象，是提高断指再植的成活率的重要手段。本例患者术后因患指局部肿胀，左手示指、右手小指术后第3天发生血管危象，给予拆除皮肤缝线，局部注射罂粟碱，热盐水外敷后缓解。术后早期系统的康复训练对恢复患指功能极为重要，患者要在医师的指导或协助下，进行早期功能锻炼，术后2周开始主、被动功能练习，配合物理治疗，术后3～4周去除克氏针内固定后，以预防关节僵直与肌腱粘连为主。每次主动伸屈以肌肉达最大等张收缩为限度，关节活动以达最大幅度为标准，持之以恒，循序渐进地进行，最大限度地恢复手的功能。