综合康复疗法治疗小儿创伤性肘关节僵硬

【摘要】  目的 观察综合康复疗法治疗小儿创伤性肘关节僵硬的治疗效果。方法 对创伤后肘关节僵硬的17例小儿患者采用内服中药、中药熏洗配合手法按摩、关节腔内注射透明质酸钠等综合康复疗法治疗。结果 随访3～6个月，肘关节屈伸范围>110°者15例，90°～110°者2例，伸直位全部达到0°位(术前肘关节活动范围≤30°者3例，30°～60°者12例，60°～90°者2例)。结论 综合康复疗法治疗肘关节僵硬的几种方法的优点，与以前的文献报道相比较，中药熏洗、手法按摩和关节腔内注射透明质酸钠是治疗成功的关键，值得进一步推广应用。

【关键词】  肘关节僵硬;综合康复疗法;中药熏洗;关节腔内注射;透明质酸钠

肘关节僵硬是肘部骨折[1～3]、脱位、软组织损伤之后严重的并发症之一，肘关节屈伸功能障碍限制了上肢的功能，影响患者的学习和生活，处理不当将造成终生残疾。笔者自2003年9月采用内服中成药、中药熏洗配合手法按摩、关节腔内注射透明质酸钠等综合康复疗法治疗创伤后肘关节僵硬17例，取得满意疗效。现总结报告如下。

　　1 一般资料

　　本组17例，男13例，女4例;年龄6～17岁，平均11岁;软组织损伤3例，肱骨远端骨折7例，尺骨近端骨折5例，尺骨鹰嘴骨折2例;术前肘关节活动范围ROM(rang of motion)≤30°者3例，30°～60°者12例，60°～90°者2例。

　　2 治疗方法

　　2.1 中成药内服 独一味胶囊，0.9g/次，每日3次。

　　2.2 中药熏洗 中药组方为：药用骨碎补15g，桃仁9g，红花6g，川芎12g，续断12g，苏木9g，桑枝12g，伸筋草15g，威灵仙12g，上药加水煎至沸后，先用热气熏蒸患肘，待水温适可即用药液浸泡患肘并用力按摩，药渣布包热敷局部，注意勿烫伤皮肤。每次不少于30min。每日2～3次，凉后加热再洗，熏洗时活动肘关节。每剂可用2天，10剂1个疗程。

　　2.3 手法按摩 患者取仰卧位或坐位，先施以拿、揉、扌衮等手法5～10min，重点放松肱二、三头肌，肱桡肌，肘关节内、外侧副韧带;按揉曲池、手三里、小海、曲泽、天井等穴。治疗方向由远至近，力量逐渐加大(作用力可到达深部软组织)，使关节周围产生温热感，但不引起局部疼痛为宜，该治疗持续5min。然后再行关节松动术治疗，根据关节的解剖结构及运动受限方向，可施以不同的治疗手法。如对构成肘关节的肱尺关节、肱桡关节及桡尺近端关节进行分离牵引、长轴牵引、后前向滑动以及侧方滑动等，同时还嘱患者进行肘关节伸、屈、旋前、旋后训练。上述手法治疗强度以不引起患者局部明显疼痛为宜，以上治疗隔天1次，10次为1个疗程，疗程间休息5天。在每次治疗前，须询问患者是否有疼痛及不适感，如果有，则说明上次治疗手法强度过大，需进行调整(如此时手法治疗可暂停1～2天)。对有肌腱粘连或关节挛缩的患者应该逐渐增加按摩、牵拉、按压及被动屈伸关节的力度。

　　2.4 关节腔内注射透明质酸钠 关节腔内注射1ml，每周1次，3周为1个疗程。

　　2.5 功能锻炼 在手法按摩间期，嘱患者自己进行功能锻炼。患肢上臂平放于桌面，手掌朝上，行肘关节屈伸活动数十次，用健肢握住患肢腕关节协助患肘行过度屈、伸活动数次。然后站立位，患肢紧靠胸壁行肘关节屈伸活动数十次，肩关节外展60°～90°，行肘关节屈伸，前臂旋转活动。同时，加强患肢肱二、肱三头肌等长收缩锻炼。功能锻炼每天5次以上，每次10～15min。

　　3 疗效判定标准

　　本研究所采用的疗效评定标准如下：优：疼痛、肿胀消失，关节活动恢复正常，ROM>110°;良：疼痛、肿胀减轻，日常生活活动能力明显改善，60°≤ROM≤110°;差：关节粘连、僵硬情况无明显改善，日常生活活动能力明显受限，ROM<60°。

　　4 治疗结果

　　本组17例，治疗时间最短1个疗程，最长12周，平均6周。随访3～6个月，肘关节屈伸范围>110°者15例，90°～110°者2例，伸直位全部达到0°位。

　　5 讨论[4～6]

　　与上肢其他关节相比，肘关节由于其解剖特性，创伤后更易发生功能障碍。创伤后肘关节僵硬可由肘关节内骨折、脱位造成关节面破坏、不平整等内源性因素所致，也可由关节周围韧带、关节囊挛缩和周围软组织粘连等外源性因素所致。解剖学研究发现，肱三头肌痉挛、肘内侧副韧带后束的挛缩和钙化是肘关节屈曲障碍的主要因素，因此分筋、弹拨肱三头肌肌腱及内侧副韧带后束，缓解肱三头肌、肘内侧副韧带后束的挛缩是手法治疗肘关节僵硬的关键所在。

　　肘关节创伤后僵硬可以由多种因素所致，但最重要的原因是肌肉不活动。手法按摩配合中药熏洗可加速局部淋巴、血液循环，促进新陈代谢;增强肌肉的张力、弹性和耐受力，消除肌肉扭转和过度牵拉，解除肌肉痉挛;松解关节周围粘连，消除肌腱、韧带、关节囊挛缩，恢复关节的伸展度，通利关节，使筋脉舒展，气血畅通，达到治疗肘关节僵硬的目的。但手法不可粗暴的强拉硬扯，要以患者能耐受为度。肘部强力被动手法常常会撕裂关节囊、滑膜及关节周围其他组织，造成关节周围出血、水肿，甚至广泛性关节周围骨化，进一步限制关节活动，使治疗更加复杂。

　　但手法按摩或患者自己进行功能锻炼，并没有阻止粘连形成的病理基础，仅机械性地阻止粘连的形成，在功能锻炼的间歇期间，粘连会继续形成。因此，笔者向关节腔内注射透明质酸钠1ml，每周1次，3周为1个疗程。由于透明质酸钠是一种高分子粘稠液体，吸收时间长，具有润滑等特点，起着一种屏障作用，能阻止成纤维细胞向关节腔内渗出;同时透明质酸钠还有大量的负电荷，对带负电荷的成纤维细胞有抑制作用，防止粘连的形成;高分子透明质酸钠可抑制粒细胞的游走和吞噬，从而抑制炎症反应，减少粘连形成;此外，透明质酸钠是关节液的主要成分，手术造成滑膜及软骨创伤、关节液丢失，使关节内环境紊乱，补充外源性的透明质酸钠，提高局部透明质酸钠的浓度，恢复和强化了它的机械润滑作用，并能保护或促进损伤关节软骨的修复和愈合。

　　本组病例术前肘关节屈伸活动度大多在30°～60°(12/17)之间，经内服中成药、中药熏洗配合手法按摩、关节腔内注射透明质酸钠等综合康复疗法后都恢复到90°以上，有88.2%(15/17)的患者恢复到110°以上，疗效非常满意。本方法综合治疗肘关节僵硬的几种方法的优点，尝试将多种治疗原则整合在一起用于治疗肘关节僵硬。比较以前的文献报道，笔者认为中药熏洗、手法按摩、关节腔内注射透明质酸钠是治疗成功的关键，值得进一步推广应用。

【参考文献】
  　　1 鲍琨，姜佩珠，于晓雯，等.创伤后肘关节僵硬的手术治疗.中华创伤骨科杂志，2003,5：308-311.

　　2 容国安，毛容秋，危静.骨折后肘关节功能障碍患者的综合康复治疗.中华物理医学与康复杂志，2004，696-697.

　　3 王玉龙.康复评定.北京：人民卫生出版社，2000，128-129.

　　4 谢晓焜，邱晓虎.手法加中药熏洗治疗小儿创伤后肘关节僵硬.中医正骨，2004，16：32-33.

　　5 侯筱魁，樊天佑. 透明质酸钠预防术后硬膜外粘连的组织和超微结构的研究. 中华骨科杂志，1998，5：301-303.

　　6 Miyakshi N,Kobayashi M, Nozaka K, et al. Effects of intraarticular administration of basic fibroblast growth factor with hyaluronic acid hyaluronuc acid on osteochondral dedects of the knee in rabbits.Arch Orthop Trauma Surg,2005,28:1-10.