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【摘要】 目的 探讨三种不同髓内固定治疗转子间骨折的疗效及并发症。方法 回顾性分析我院自2006年5月-2010年3月使用股骨近端髓内钉治疗转子间骨折163例。股骨颈基底骨折14例，转子下骨折10例，转子间骨折139例;按Evan’s分型，Ⅰ～Ⅳ型分别为5、34、93、31例。其中应用Gamma钉37例、股骨近端重建钉74例、股骨近端钉52例。结果 术后随访3～37个月，根据Harris髋关节功能判定标准，优良率81.4%。结论 股骨近端髓内钉治疗股骨转子间骨折具有固定牢固、创伤小的特点。
【关键词】 股骨转子间骨折;髓内钉;手术治疗
随着交通事故的增多和老年人口的增长，股骨转子间骨折的发病率明显上升。通常来讲，转子间骨折系指股骨颈基底至小转子水平以上部位所发生的骨折，发生于此区的骨折称转子间骨折。早期手术治疗已被人们广泛接受，可使患者早期功能锻炼，减少因长期卧床引起的并发症，并能显著降低死亡率[1]。回顾我院自2006年5月-2010年3月，用股骨近端髓内钉治疗转子间骨折163例，取得了较为满意的效果，现将结果和体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院在2006年5月-2010年3月采用髓内钉内固定技术治疗163例患者，男89例，女74例;年龄最大88岁，最小24岁，平均68岁。致伤原因：摔伤137例，车祸伤26例。手术时间：伤后2～14天。平均随访16个月。固定材料：其中应用Gamma钉37例，股骨近端重建钉(短的Reconstruction nail)74例，股骨近端钉(Proximal femoral nail PFN) 52例。其中股骨颈基底骨折14例，转子下骨折10例，转子间骨折139例。按Evan’s分型，Ⅰ～Ⅳ型分别为5、34、93、31例。
1.2 手术方法 多数采用连续硬膜外麻醉，于骨科牵引床上先行骨折复位，C型臂X线机透视复位满意后，行大转子上5～7cm切口，剥离周围肌肉后触及大转子，在其顶端转子窝偏外侧穿透皮质，置导针于髓腔。Gamma钉及PFN近端髓腔扩髓至18mm、股骨近端重建钉近端髓腔扩髓至13mm(比远端粗1mm)，中部11～12mm。顺股骨髓腔置入带连接器的主钉，透视下调整导针位置满意，通过导向器经过股骨颈向股骨头拧入1～2枚颈螺钉及远端锁钉，放松牵引拧紧螺钉，最后拧入尾帽。近端切口放置引流后逐层关闭切口。
1.3 术后处理 静脉点滴抗生素和皮下注射速避凝6～7天,术后当天指导患者进行下肢肌肉收缩练习，术后第2天开始髋、膝关节伸屈功能锻炼。稳定型骨折3天～1周可下地部分负重扶拐站立,不稳定型骨折3～4周后下地部分负重扶拐站立。
2 结果
手术时间为60～130min，平均85min。出血量100～400ml。并发症：股骨干骨折2例(术中)、拉力螺钉切出股骨头5例、拉力螺钉退出19例、髓内锁钉断裂2例、髋内翻2例。术后院内死亡4例。随访时间3～37个月，平均12个月,获得随访145例，骨折愈合率96%，平均愈合时间4个月。术后髋关节功能评价采用Harris评分法[2](总分100分,90～100分为优,80～89分为良,70～79分为可,低于70分为差)，结果优32例，良86例，中20例，差7例;髋关节功能优良率81.4%。
3 讨论
3.1 股骨转子间骨折的特点 股骨转子间骨折的平均发生年龄较高，骨质疏松症是主要原因，且多数患者并存内科疾病，其中有心血管系统疾病、呼吸系统疾病、内分泌系统疾病等。老年患者的另一特点是术后易引起各种并发症，如肺部感染、心脑血管疾患、深静脉血栓、固定失败等。考虑到以上因素，对老年转子周围骨折应做好充分的术前准备，密切内科、麻醉科医生之间的关系，积极治疗各种合并症，选择对呼吸、循环系统影响较小的麻醉方式，充分估计患者对手术方式和内固定的耐受性，尽可能做到创伤小、固定可靠、手术时间短，尽早地进行康复功能练习、预防和控制肺部及泌尿系感染、水电解质及酸碱平衡等并发症发生。
3.2 股骨转子间骨折的治疗 内固定方法有钉板式内固定和髓内固定两种。转子间骨折的内固定在获得了尽可能的解剖复位后，固定越坚强越好，还要尽可能早期动力化固定以提供骨折端的接触，后者的处理要冒肢体短缩的风险。早期应用坚强钉板的经验证实，对老年非稳定转子间骨折患者获得解剖复位后，不适合应用坚强内固定，众多报道固定失败率可达20%～50%，包括螺钉切出或穿出、钢板弯曲或断裂及骨不愈合等[3，4]。原因是老年患者骨质疏松，骨折处存在骨缺损，在运动及负重时如果固定物没有相应的滑动设计，将发生内翻成角、螺钉切出或穿出。
治疗股骨近端转子间骨折的目的是使骨折获得稳定的固定，患者可以尽早离床功能恢复，防止并发症的发生。股骨近端承受大约体重2.5倍的应力，这要求所使用的内固定物应有很高的自身稳定性，同时，内固定物在股骨颈内应有很强的把持力，特别是对骨质疏松的老年人，这样内固定物在早期活动和负重时不易豁出(cutout)。目前临床上常用的内固定物为DHS、DCS、鹅头钉、角钢板以及Gamma钉、短重建髓内钉、PFN等，它们都有各自的特点。
3.3 髓内固定的特点 目前常用的治疗转子周围骨折的髓内钉有Gamma钉、PFN、 Russell-Taylor重建钉等。髓内固定其承受应力的轴心比DHS、DCS向内移，力臂缩短，应力减少，抗疲劳能力增大，进而对骨折是否稳定的要求不高，例如复位后内侧小粗隆的完整与否、大粗隆外侧髋螺钉和股骨颈螺钉进针点骨皮质的完整与否或粉碎骨折等，只要近端锁钉放置在正确的位置，其稳定性可以满足患者早期主动活动和部分负重的需求，对早期功能活动和部分负重以及最终骨愈合无影响。与钉板系统比较，髓内钉较坚强，在髓内的位置缩短了杠杆臂，减少了钉上的弯曲运动，能有效控制骨折的短缩和旋转，尤其对转子下骨折，抗折弯力更强。对并发症的报道较多[5]：术中插钉时大转子骨折、股骨干骨折，术后钉端处股骨干骨折、拉力钉的切出或穿出等，随着设计的改进、器械改良、微创插钉技术的应用，此类并发症有降低的倾向，但并未根除。
3.3.1 股骨近端髓内钉 PFN(Proximal Femoral Nail)最重要的改进是在股骨近端的拉力螺钉上方增加了1枚直径为6.5mm的螺钉，具有抗旋转稳定性。另外钉的总长增至240mm，远端锁孔以远为长58mm的可屈性设计，最大程度减少了钉尾处的应力集中，以减少股骨干骨折的发生，是目前转子周围骨折较理想的固定方法。
3.3.2 Russell-Taylor重建钉 股骨近端2枚螺钉直径为6.5mm，平行进入股骨颈方向，用于治疗股骨干合并股骨颈骨折及转子下骨折。短股骨重建钉长度为200mm，近端直径13mm，远端直径10mm，与PFN不同的是2枚拉力螺钉直径均为6.5 mm，具有拉力、滑动和防旋三重功能。短重建钉是治疗转子间及高位转子下骨折的常用方法。
3.3.3 Gamma钉 Gamma钉独特的螺纹设计，增强对股骨头颈部松质骨的把持力，与股骨牢固固定，且允许骨折断端加压，不易造成骨折塌陷、肢体短缩。它存在的主要并发症[6]有术中大转子及股骨干劈裂骨折、拉力螺钉退出或切出股骨头、术后钉尾处骨折，尤其是股骨干骨折为较严重的并发症，因为拉力螺钉只有1枚，控制股骨近端旋转的能力较差。
3.4 并发症及防治 股骨近端髓内钉的并发症有髋内翻、股骨干骨折、锁钉放置失败、拉力螺钉退出及切出股骨头、切口感染、锁钉断裂等[7，8]。文献报道引起股骨干骨折的发生率在2%～8%，主要因插钉方法不正确造成。本组病例中2例患者因主钉打入时用力过大发生股骨干骨折，笔者认为远端髓腔应扩至较可选钉大1～2mm，插入主钉时应用手推入，绝不能使用锤击。远端锁钉的放置失败在手术中较为常见，是导致手术时间延长的主要原因。失败原因有：(1)导向器不准或器械与钉连接不牢固;(2)股骨中段外侧呈弧形，钻头打孔时容易使导向套管偏离中心位置。因此术前应仔细检查导向器的准确性，术中助手应扶持好导向器把手，避免其下垂造成导向失准，以致远端锁钉放置失败。
本组病例中拉力螺钉切出股骨头，与骨质疏松、负重过早及拉力螺钉位置偏离股骨头中心位置，导致股骨头承载头颈钉应力减弱有关，其中有2例患者发生股骨头坏死。本组病例中较多见的是拉力螺钉退出，其发生原因与螺钉切出股骨头相似，原因有：(1)拉力螺钉在股骨头的位置偏离中心;(2)严重的骨质疏松;(3)粉碎骨折过早负重;(4)由于骨折断端的骨组织吸收、颈钉的滑动作用。由于拉力钉退出基本都发生在骨折愈合后，如果退出不多可不处理。
老年患者通常合并多种内科疾病，以心脑血管疾病、糖尿病和慢性肺部疾病为主，包括高血压、糖尿病、中风后遗症、冠心病、肺部感染、慢性阻塞性肺病等。肺部感染是老年股骨颈骨折患者术后最常见的并发症[9]，本组病例术后院内死亡4例，均为肺炎心衰、呼吸衰竭、痰堵塞气道窒息导致死亡，在术后7～10天发生。手术目的就是为了早期活动，减少卧床造成的并发症，并有利于呼吸恢复，预防老年股骨转子间骨折患者术后并发肺部感染。对于老年患者做好围术期工作，评估患者能否耐受手术，并请相关科室协助处理患者，减少手术风险。4 结论
通过对股骨近端髓内钉在治疗股骨转子间骨折的临床应用，笔者认为股骨近端带锁髓内钉内固定技术对治疗股骨近端骨折包括股骨转子周围不稳定性骨折较以往的髓外固定钉板系统具有优势，特别表现在对控制骨折近端的旋转和防止钉端所致的股骨近端骨折并发症，术后即刻稳定，早期下床均提供了可靠的保证。而且该手术具有操作简单、固定牢固、创伤小的特点，对股骨粗隆间各种类型的骨折和粗隆下8cm以内的骨折，是一种理想的内固定方法，但仍存在一定的并发症，应引起充分重视。目前对选用髓外固定还是髓内固定，依然存在很多争议，笔者认为任何手术应选用自己最熟悉的方法和材料。
【参考文献】
1 Davidson CW，Merrilees MJ，Wilkinson TJ，et al.Hip fracture mortality and morbidity can we do better.N Z Med J,2001,114(1136):329-332.
2 Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation.J Bone Joint Surg Am,1969,51(4):737-755.
3 Haidukewych GJ,Berry DJ.Salvage of failed internal fixation of intertrochanteric hip fractures.Clin Orthop Relat Res,2003,(412):184-188.
4 罗从风,朱越,王磊,等.459例动力髋螺钉治疗股骨粗隆周围骨折结果分析.中华创伤骨科杂志,2002,4(3):188-191.
5 Schipper IB,Steyerberg EW,Castelein RM,et al.Treatment of unstable trochanteric fractures.Randomised comparison of the gamma nail and the proximal nail.J Bone Joint Surg Br,2004,86(1):86-94.
6 肖湘，张建国，周连兴，等.第三代Gamma钉微创治疗股骨转子周围骨折.中华骨科杂志，2008，28(4):278.
7 张经纬,杨立峰,冯建翔,等.股骨近端钉治疗老年股骨粗隆间骨折.中国修复重建外科杂志,2005,19(9):740-742.
8 李宽新,史晨辉,董金波,等.DHS治疗高龄粗隆骨折预防并发症的处理技巧.中国老年学杂志,2006,26(8):1111-1112.
9 党育，周靖，付中国，等. 老年髋关节骨折手术治疗死亡率分析. 中华创伤骨科杂志，2009，11(7):642-644.