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【摘要】 目的 探讨一期应用环形外固定架截骨延长结合带蒂皮瓣治疗胫骨骨髓炎并复合组织缺损的手术方法及其临床效果。方法 彻底清创后，切取带蒂皮瓣转移修复创面，一期应用环形外固定架加压固定胫骨，并于小腿近侧干骺端水平截骨，术后每天延长1mm，直至骨段相互接触愈合。结果 2005年9月-2009年12月所治疗22例患者均手术顺利，骨髓炎得到有效控制，术后随访6个月～3年，创面一期修复，原感染骨切除处及骨延长处骨性愈合，炎症未再复发。患肢经延长后恢复到正常长度，仅有2例患者因跟腱挛缩出现不同程度的足下垂畸形。结论 小腿截骨骨延长结合带蒂皮瓣对于一期治疗胫骨骨髓炎并复合组织缺损治疗效果良好。
【关键词】 胫骨;环形外固定架;皮瓣;骨缺损;骨延长
Treatment of tibial osteomyelitis by distraction osteogenesis affiliated by circular external fixator combined with pedicled flap in one stage
ZHAO Yu-jie，REN Zhi-yong，WANG Hui.Medical College of Weifang，Weifang 261042，China
Objective To evaluate clinical effects of treatment of tibial osteomyelitis by distraction osteogenesis affiliated by circular external fixator combined with pedicled flap in one stage.Methods Debridement was done first，then soft tissue was repaired with pedicle flap and osteotomy was done at the level of the proximal metaphysis of tibia.The fractures were fixed with circular external fixator with certain pressure and the tibia were extended 1mm per day until the bone segments contacted with each other.Results September 2005 to December 2009,22 patients were treated with this method.All of them went well and the osteomyelitis was effectively controlled.The patients were followed up 6 months to 3 years.The wounds and the fractures healed well.No inflammation recured.The involved limbs got normal length after extending.Only 2 cases occurred foot ptosis due to Achilled tendon contracture.Conclusion Distraction osteogenesis affiliated by circular external fixator combined with pedicled flap in one stage was an effective way for treatment of tibial osteomyelitis combined with soft tissue defect.
[Key words] tibia;circular external fixator;pedicled flap;bone defect;distraction osteogenesis
胫腓骨开放性粉碎性骨折后，因创口内污染严重，清创不彻底，加之胫骨中下段血供差，术后常造成软组织及骨质同时缺损，骨髓炎及骨外露等并发症，不少患者经内固定、外固定、置管冲洗等多次、多种手术仍复发，临床治疗相当困难。自2006年9月-2010年5月我科对22例胫骨顽固性骨髓炎并复合组织缺损患者采用切除感染病灶，带蒂皮瓣修复创面同时一期应用环形外固定架固定，胫骨近端截骨延长的治疗方法，取得较好效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组患者22例，男17例，女5例;年龄9～46岁，平均28岁。其中15例为开放性粉碎性骨折，清创内固定术后皮肤坏死及骨感染外露，7例为闭合性骨折伴软组织损伤后慢性骨髓炎。病程为6～27个月，平均14个月;既往曾行1次手术者2例，行2次手术者14例，行3次及3次以上手术者6例。部位：胫骨中段18例，胫骨中下段4例。所有病例创面均有不同程度皮肤软组织缺损及脓性分泌物、窦道形成、周围贴骨瘢痕、创面红肿等感染征象，并伴有不同程度的小腿短缩畸形及踝关节屈伸活动受限。
1.2 治疗方法
1.2.1 一般治疗 患者入院后需加强营养，改善全身状况，创面按时换药，对创面分泌物进行细菌培养及药敏试验，根据结果选择敏感抗生素联合应用7～14天，待感染得到一定控制，炎性反应明显减轻渗出物减少后，施行手术治疗。根据患者实际情况，选择合适环形外固定架，预装后消毒备用。
1.2.2 手术方法 持续硬膜外麻醉下，对患者缺损创面进行彻底清创，切除感染坏死骨组织，直至出现有血运的骨组织，用双氧水、庆大霉素生理盐水及1：2000洗必泰溶液反复冲洗创面。选择合适带蒂皮瓣转移修复创面后行胫骨上端截骨、安装外固定架固定。在小腿上段外侧切开皮肤及皮下组织，暴露腓骨，截除与胫骨缺损长度相等的一段腓骨以利于胫骨延长，注意保护腓总神经。于胫骨结节下方1cm处垂直截骨，并保留部分骨皮质不被锯断以暂时维持穿针时截骨面的稳定性。将环形外固定架套入小腿，在该截骨面远近端紧密连接，维持下肢力线良好的位置下，于小腿远端距远截骨平面约1cm处，斜行打入一根直径2.5mm克氏针，适当固定;于该截骨面近端距该截骨面约1cm处斜行打入一根直径2.5mm克氏针，适当固定。两截骨面之间设置2组环，在各环同一平面与克氏针交叉角度为30°～40°位置下分别打入一根直径2.5mm克氏针。将胫骨近端截骨面完全锯断，两截骨面分别加压(近侧截骨面由近端向远端加压，远侧截骨面由远端向近端加压)，检查各螺丝帽松紧并分别旋紧。术后处理：术后7天开始延长，每天延长1mm，分两次完成，即0.5mm/次。定期复查X线片，观察骨延长及骨愈合情况，以便调整延长速度及决定停止延长、拆架时间。
转移皮瓣种类及修复部位如下：腓肠肌内侧头皮瓣修复小腿中段皮肤及软组织缺损7例，腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿中段11例，小腿外侧皮瓣修复小腿中下段胫前3例，内踝上皮支皮瓣修复小腿中下段1例。
2 结果
本组22例患者随访时间6个月～3年，全部患者皮肤软组织缺损得到良好覆盖，创面一期修复，达到骨性愈合，双下肢等长。胫骨延长最长9.6cm，最短3cm，平均5.7cm。经4～9个月病骨切除加压固定处达到骨性愈合，经6～11个月截骨延长处达到骨性愈合，并适时拆除外固定架。其中1例患者出现两处针道感染得到及时处理，其余患者未出现针道感染，全部病例均无骨髓炎复发。2例患者因跟腱挛缩出现不同程度的足下垂畸形，拆架后行跟腱延长治疗。
3 讨论
胫骨开放性粉碎性骨折发生率较高，常因早期处理不当导致创口及骨折不愈合，并发严重骨髓炎及复合组织缺损。感染性骨不愈合病变复杂、顽固，治疗困难，长期以来，被认为是骨科领域中的难治之症[1]。
传统的治疗方法是先控制感染，如引流术、填塞术等，然后再用整形或显微外科方法修复缺损软组织，最后对骨缺损进行植骨移植术，待骨质愈合良好后行肢体延长。通常需经多次复杂手术，病程长，给患者带来巨大的精神和经济压力。我科应用环形外固定架，根据创面软组织缺损情况选择合适带蒂皮瓣转移修复后，加压固定骨不连断端，于胫骨平台近端截骨缓慢延长，一次性手术同时解决了软组织缺损，骨不连，骨髓炎及小腿短缩畸形的问题，取得了事半功倍的治疗效果。
环形外固定架是由苏联医学专家G.A.Ilizarov教授于1952年所设计Ilizarov外固定架的改进，主要由细钢针及环形架组成，具有加压、延长、去成角、去旋转以及去侧方移位的功能，更加有利于骨的再生与塑形[2]，对于治疗各种骨缺损、慢性骨髓炎和骨折不愈合等获得巨大成功。并且提出了牵引组织再生的张力-应力法则，“即生物组织缓慢牵伸产生一定张力，可刺激组织的再生和活跃生长，其生长方式同胎儿组织一致，均为相同的细胞分裂”，在骨科专业一般简称牵拉成骨技术[3]。环形外固定架多组钢针多平面的加压固定、牵张延长，可控制骨断端的剪切力和扭曲力，更好地使骨折断端制动，并且应力在骨折端的分布也较均匀，在局部形成足够的稳定性，有利于刺激新骨的形成，可促进骨断端的愈合。其缓慢地牵张有利于血管、骨膜及新生修复组织随骨延长同步增殖生长，逐步完成骨重建[4]。
小腿皮肤软组织缺损皮瓣修复方法很多，特别是随着Bertelli[5]和Masquelet[6]先后报道了小腿皮神经营养血管皮瓣的解剖和临床应用，以局部非主干血管皮瓣转移覆盖为主的理念，使肢体软组织缺损修复的水平上了一个新台阶。根据患者创伤的部位、周围皮肤、皮下组织、肌肉、血管损伤情况选择合适带蒂皮瓣，通常对于小腿中上段皮肤软组织缺损可选择腓肠肌肌皮瓣，若伴有腘血管的损伤可根据创面位于内侧或外侧，选用逆行股前外侧皮瓣或缝匠肌肌皮瓣，小腿中下段皮肤软组织缺损可选用腓肠神经营养皮瓣或内踝上皮瓣。总之，皮瓣移植的选择原则为宁简勿繁。
为确保取得良好疗效，应注意以下几方面：(1)首先对创面进行“地毯式”清创，切除感染组织及坏死骨块，直至骨断端有新鲜渗血，为骨折和创面愈合创造良好条件。(2)在安装环形外固定架前做好皮瓣的设计，能够方便的修复创面，术后密切观察皮瓣血运及时处理，防止皮瓣坏死。(3)环形外固定架技术要求在截骨处施行皮质骨截骨，只截皮质骨保持髓腔的完整性，严格掌握术后延长速度和频率，术后1周开始延长，每天延长1mm，均分为2次，是最佳的延长速度和频率，新骨形成快且不影响肢体血流量及神经传导。(4)在骨折对线良好的前提下，安装好环形外固定架，应用多环多针固定，每环上的2根克氏针应尽量最大角度交叉固定，以求稳定性。钻入克氏针时应注意避开血管、神经，以防误伤。延长时使钢针沿胫骨长轴同步同距向两端延伸，均匀施加张力，定期检查钢针张力、拍X线片，防止轴向偏移及成角畸形。(5)钢针长期固定，针道与外界相通，易引起针道感染，术后应指导患者护理针道，清除针道渗出物，保持针道周围清洁干燥，每日滴注酒精消毒，避免针道感染的发生。(6)术后早期功能锻炼不容忽视，因延长过程中，肌肉再生速度迟于骨质再生，延长超过一定限度可导致肌肉挛缩，屈伸肌力不平衡，出现膝关节屈曲挛缩畸形及踝关节跖屈畸形。适当的功能锻炼，术后即时负重带架行走及床上功能锻炼主动屈伸关节，可减轻肌肉挛缩和关节畸形。(7)截骨延长拆架时间不能过早，需定期拍X线片，根据X线片显示决定拆架时间，拆架宁晚勿早[7]。本组停止延长后3～5个月拆除外固定架。
应用环形外固定架截骨延长结合带蒂皮瓣术可一次性去除病灶坏死组织，控制感染，使骨折得到愈合，纠正畸形，同时允许患者早期带架进行功能锻炼。虽存在一定并发症，但只要正确进行手术操作，术后严密观察和护理，即可取得明显疗效，大大减少患者的痛苦及经济负担，值得推广应用。
【参考文献】
1 张双喜，付志新，刘秀芳，等.感染性骨不愈合的治疗.中华骨科杂志，1999，19(8):474.
2 Ilizarov GA，Ledyaev VI.The replacement of long tubular defects by lengthening distraction osteotomy of one of the fragments.Vestnik Khururgii,1992,78(6)：69.
3 秦泗河.Ilizarov张力-应力法则与微创骨科.中国医刊,2005,40(1):8-10.
4 吴其常，张志刚，卞传华,等.骨段输送治疗下肢大段骨缺损.骨与关节损伤杂志，2003,18(2)：94.
5 Bertelli,Khoury Z.Vascularization of larteral and cutanuous nervous of the forearm：anatomic basis of the neurocutaneous island flap on the elbow.Surg Radiol Anat，1991,13∶345.
6 Masquelet AC，Romana MC，Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves：anatomic study and clinical experience in the leg.Plast Reconstr Surg，1992，89(6)∶1115-1121.
7 杨飞，武永刚，张晓东.微创Ilizarov外固定架治疗胫骨感染性骨不连.临床骨科杂志，2009,12(2):163-165.