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【关键词】 阑尾炎；妊娠；误诊
［中图分类号］ R574.61 ［文献标识码］ B ［文章编号］ 1681102X（2011）01005002
阑尾炎是外科常见病，一般诊断和处理不十分困难，但妊娠期阑尾炎的误诊时有发生。于2005年12月-2008年12月笔者手术治疗妊娠期阑尾炎212例，其中妊娠期阑尾炎8例，除3例诊断正确外，笔者误诊1例，他人误诊4例。现结合本组5例，就妊娠期阑尾炎的诊断问题分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 8例妊娠期阑尾炎患者中，孕早期2例，孕中期4例，孕晚期2例。孕前患有慢性阑尾炎2例，孕前无慢性阑尾炎6例。8例均有发热，体温38.2℃～39.8℃。白细胞（13～22）×109/L，中性粒细胞80.94%。流产1例，早产1例。平均年龄25.5岁，发病率3.7%。
1.2 临床表现及误诊 见表1。
表1 5例误诊患者临床表现
误诊病名 正确诊断 例数 腹痛 恶心 触痛部位 肌紧张 其他体征
右侧卵巢囊肿蒂扭转 急性单纯性阑尾炎 1 有 无 右下腹 无 腰大肌征（+），阑尾点压痛（+）
右侧输卵管妊娠破裂 急性化脓性阑尾炎 1 有 有 麦氏点内下3cm 稍紧张 皮肤感觉过敏（+）
右侧肾积水 阑尾脓肿 1 有 有 右后腰 著 腰大肌征（+），肛诊触痛性包快
急性胆囊炎 坏疽穿孔性阑尾炎 1 有 有 右上腹 著 腹膜刺激征（+），移动性浊音（+）
分娩先兆 急性化脓性阑尾炎 1 有 有 下腹 明显 闭孔内肌试验（+）
2 误诊原因分析
2.1 对妊娠期阑尾炎不典型的临床表现认识不足
2.1.1 将阑尾炎所引起的腹痛误认为是右侧卵巢囊肿蒂扭转引起的 由于对阑尾炎的腹痛特点（开始为阵发性，后为持续性）认识不足误诊1例。另外，查体时麦氏点压痛、反跳痛不明显，腹肌不紧张也可造成误诊。本组5例均未查到典型麦氏点压痛、反跳痛，触痛点部位也发生很大的变化，腹肌不紧张或稍紧张，但只要想到妊娠期阑尾炎并非罕见，凡妊娠期先有阵发性后呈持续性腹痛的病人，如首先考虑有急性阑尾炎可能，是可以减少误诊的。因此，在检查病人时要注意增大的子宫对阑尾位置的影响。随着子宫的增大，盲肠和阑尾向上向外移位，临床表现不典型，给诊断造成困难。常因延误诊疗发生坏疽和穿孔，其穿孔率比非孕期升高2～3倍。又因增大的子宫将大网膜向上推，不能包围感染病源，炎症不易局限而扩散，造成广泛性腹膜炎，当炎症波及子宫浆膜层时，可刺激子宫收缩，发生流产或早产或刺激子宫强直性收缩，胎儿缺氧而死亡。
2.1.2 妊娠期盆腔阑尾脓肿与卵巢囊肿蒂扭转 都能引起腹痛和腹膜刺激征，当腹部检查不满意时，易于误诊。本组1例病史采集不详细，术前未请外科会诊，妇科手术时发现误诊。因此，凡女性患者右下腹存在触痛性包块，外科、妇科应共同研究，全面考虑，才能防止误诊。
2.2 病史采集不详细 本组2例过去有右下腹痛史，因未能获得这一资料，不能为“慢性阑尾炎急性发作”提供参考依据。1例盆腔阑尾脓肿，因遗漏转移性腹痛病史，造成诊断困难。可见病史，尤其是转移性腹痛史，在阑尾诊断中的重要性。
2.3 临床检查疏忽 本组1例坏疽性阑尾炎、阑尾穿孔、腹膜炎患者，当其主诉腹痛时，值班医师不重视腹部检查，在患者发生感染性休克后，才仔细检查腹部，叩诊移动浊音（+），腹腔穿刺抽出脓汁，才确定诊断，教训是深刻的。
3 讨论
产褥期阑尾炎的发生率尚未见到确切的报道。从本组资料来看，并非罕见，并易误诊，应予以足够的重视。
急性阑尾炎是妊娠期较常见的外科并发症。因妊娠期病程发展快，易形成穿孔和腹膜炎，因而是一种严重的合并症，早期诊断和处理极为重要。妊娠期间，随着子宫的增大，盲肠和阑尾向上向外移位，临床表现不典型，给诊断造成困难，常因延误诊疗发生坏疽和穿孔，其穿孔率比非孕期升高2～3倍。又因增大的子宫将大网膜向上推，不能包围感染病源，炎症不易局限而扩散，造成广泛性腹膜炎，当炎症波及子宫浆膜层时，可刺激子宫收缩，发生流产或早产或刺激子宫强直性收缩，胎儿缺氧而死亡。为了减少和防止误诊，笔者就以下问题谈点个人体会。
（1）妊娠早期患阑尾炎症状和体征与非孕期相同，可有典型的转移性右下腹痛及右下腹压痛、反跳痛。当阑尾穿孔后全腹痛，伴腹肌紧张，全腹均有压痛和反跳痛，腹水征可阳性。可有发冷、发热、寒颤和中毒性休克表现。中、晚期妊娠者，右下腹疼痛区域及压痛点随子宫的增长逐渐上移，子宫常掩盖阑尾使症状和体征不典型。若手指压在压痛最明显的地方，然后改为左侧卧位，使子宫向左侧移动，若压痛减轻或消失，提示病源可能在子宫或附件；若压痛持续存在，提示病源在阑尾。
（2）妊娠期出现转移性右下腹痛，可伴腰痛。右下腹压痛和反跳痛，随子宫增大，压痛区域升高。可伴发冷、发热，严重时全腹均有压痛及反跳痛、腹肌紧张、腹水征可阳性。血常规白细胞计数及分类中性升高。排除右侧卵巢肿瘤蒂扭转、异位妊娠、右输尿管结石、胆囊炎、右侧急性肾盂肾炎。
（3）一旦确诊，立即手术治疗，切除阑尾，术后给予大量抗生素治疗，保胎治疗。若妊娠子宫妨碍手术，必要时先行剖宫产，再行阑尾切除术。
总结：妊娠合并阑尾炎是较常见、且严重的并发症。由于子宫增大，使阑尾及大网膜位置改变临床表现不典型，若医生无丰富的临床经验，易造成误诊，延误治疗。阑尾易穿孔，炎症不易局限，易发展成为弥漫性腹膜炎、脓毒血症甚至感染性休克，胎儿死亡、流产或早产。又因临床表现不典型，容易和卵巢肿瘤蒂扭转、输尿管结石、胆道结石或炎症、右侧急性肾盂肾炎相混淆，只有排除这些情况后才能确诊。预后的好坏主要与是否早期诊断和及时手术治疗有关，另外与妊娠月份有关。妊娠越晚期，临床表现越不典型，延误治疗的可能性越大，预后越差。手术后宜用大量或联合应用抗生素，但要考虑药物对胎儿的影响，如氯霉素、四环素类禁止使用。孕早期和妊娠最后2周不要用磺胺类药物。
【参考文献】
1 何华，陈莹.妊娠期阑尾炎18例分析.现代医药卫生,2007,（19）:2912.
2 杨艳明.妊娠期急性阑尾炎的手术治疗20例分析.实用新医学,2008,9（6）:541.
3 黄友雄.妊娠期阑尾炎66例手术治疗分析.实用医学杂志,1997,13（7）:452-453.
（本文编辑：余 强）