早期高压氧治疗弥漫性轴索损伤

【摘要】  目的 探讨早期高压氧治疗弥漫性轴索损伤疗效。方法 78例确诊为弥漫性轴索损伤的患者在生命体征平稳后，尽早行高压氧治疗;具体方法：8人纯氧舱，升压20min，稳压40min，减压30minn，每天1次，10次为1个疗程，共2～5个疗程。结果 恢复良好15例，中残15例，重残20例，植物人6例，死亡22例。结论 早期应用高压氧治疗弥漫性轴索损伤，恢复良好率提高，死亡率减低。

【关键词】  弥漫性轴索损伤;高压氧治疗;格拉斯哥预后评分

　 Objective To explore the therapeutic effects of hyperbaric oxygen treatment in earlier period of diffuse axonal injury.Method. Hyperbaric oxygenation should be performed as soon as possible, after the basic life sign of 78 patients who were diagnosised as diffusive axon injury were stable.Result 15 patients recoverd well,15 patients moderate disability,20 patients severe disability,6 patiets vegetative state,22 patients dead.Conclusion Hyperbaric oxygenation should be performed as soon as possible for patients diagnosised to diffuse axonal injury,which could improve good recovery and decrease mortality.

　　[Key words] Diffuse Axonal Injury(DAI)，Hyperbaric Oxygen，Glasgow Prognosis Score(GOS)

　　弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury，DAI)约占重型颅脑损伤的28%～40%，死亡率高达50%，恢复良好者不及25%，早期高压氧治疗弥漫性轴索损伤作为一种有效的治疗方法，已被广泛应用[1,2]。回顾性总结我院1997年12月-2007年1月应用早期高压氧治疗的78例DAI病例，对其临床疗效总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　男53例，女25例;年龄11～82岁，平均48.6岁。受伤类型:交通伤72例，高处坠落伤6例。

　　1.2 临床特点

　　昏迷时间均大于6h。GCS昏迷评分：3～5分43例，6～8分35例。瞳孔改变:一侧散大16例，双侧散大11例，忽大忽小9例。病理征阳性者37例。生命体征不稳定者23例。

　　1.3 影像学检查

　　CT示脑白质、胼胝体、基底节区、脑干背外侧一个或多个小出血灶或挫裂伤灶;中线无明显移位者61例;伴颅内血肿、脑挫裂伤、中线移位者12例;CT未见异常者5例。

　　1.4 治疗

　　12例有颅内血肿、严重挫裂伤、中线移位≥5mm者，急诊行开颅血肿清除+去骨瓣减压术;其余予以脱水、降颅压、促醒等治疗。生命体征平稳后，尽早行高压氧治疗，所有病例均在2周内进行。具体方法：8人纯氧舱，升压20min，稳压40min，减压30min，每天1次，10次为1个疗程，共2～5个疗程，2个疗程之间间隔2天。

　　1.5 疗效评定

　　临床疗效采用格拉斯哥预后评分量表(GOS)5级划分，其中恢复良好(5分)，中残(4分)，重残(3分)，植物生存(2分)，死亡(1分)。观察时间6个月以上。

　　1.6 统计学方法

　　采用SPSS13.0统计软件包对数据进行统计学处理，采取t检验进行比较，取P<0.05差异有显著性。

　　2 结果

　　详见表1，2。表1 治疗前后GCS评分比较表2 格拉斯哥预后评分(GOS)

　　3 讨论

　　弥漫性轴索损伤系当头部遭受加速性旋转暴力时，因剪应力而造成的神经轴索损伤，病理改变主要位于脑的中轴部分，即胼胝体、大脑脚、脑干及小脑上脚等处，多属挫伤、出血及水肿，镜下可见轴索断裂，轴浆溢出，稍后可见圆形回缩球及血细胞溶解后的含铁血黄素，最后呈囊变及胶质增生[3]。DAI损伤原因大多数为交通事故所致，少数为坠落伤或殴打伤所致。在CT诊断的DAI中，34%～51%患者入院时有瞳孔改变，可表现为双侧瞳孔不等，单侧或双侧散大，光反射消失，同向凝视或眼球分离[4]。DAI的诊断标准[5]：(1)有旋转加速度、角加速度外力及脑内剪应力形成的外伤机制，伤后昏迷大于6h;(2)头颅CT未发现异常，但临床症状严重;(3)颅内压增高不明显但患者状况差;(4)CT/MR发现大脑皮髓质交界处、神经核与髓质交界处、胼胝体、脑干、脑室或小脑等部位的出血灶，直径小于2cm，中线结构基本居中，或非出血性损伤，或有弥漫性脑肿胀;(5)无明确脑实质结构异常的创伤后持续植物状态;(6)创伤后弥漫性脑萎缩或伴有较多神经缺损后遗症;(7)尸检可见DAI病理征象。

　　DAI目前尚无特殊治疗，但研究表明微血管障碍是加重DAI的重要因素，早期改善微循环治疗是有效的。高压氧治疗可以促进血管内皮细胞修复和再生，促进侧支循环建立，改善微循环，使受损的神经组织重新获得丰富的血供和氧供，同时抑制血小板及红细胞的聚集，减低血粘度、防止血栓形成;可使椎动脉血管扩张，增加椎动脉的血流量，使网状激活系统、脑干等部位的氧分压相对升高，激活上行网状激活系统，提高神经兴奋性，有利于改善生命机能活动[6]。同时高压氧治疗还能增加血氧含量，提高氧分压，增强血氧弥散作用，纠正脑组织的缺血缺氧，改善脑细胞代谢，使部分处于可逆状态的受损脑细胞功能恢复[7]。高压氧治疗还可使脑血管收缩，脑血流量减少，血管通透性减低，抑制脑水肿;促使神经轴索发生新的侧支循环，建立新的突触联系，促进神经功能的恢复[8]。

　　本组早期应用高压氧治疗弥漫性轴索损伤，恢复良好率提高，死亡率减低，除外以上因素，还考虑以下原因：(1)在高压氧环境下，脑组织有氧代谢恢复，三磷酸腺苷生成增多，有利于病灶处脑细胞功能恢复;(2)自由基反应存在于颅脑损伤中，是诸多继发性颅脑损伤中的一部分，自由基在颅脑损伤后脑组织能量代谢障碍及细胞膜结构破坏等病理过程中起重要作用，高压氧可抑制或清除自由基，减少或降低其对脑细胞的损害。笔者认为，早期应用高压氧治疗弥漫性轴索损伤应注意以下几点：(1)进舱前密切观察意识、瞳孔及生命体征，保持呼吸道通畅，注意有无禁忌证，确保生命体征平稳后，尽早行高压氧治疗;(2)进舱前用1%麻黄素滴鼻，收缩黏膜血管，减轻水肿，通畅咽鼓管;(3)进舱后患者平卧，头偏向一侧，抬高15～30°;开放尿管，排空膀胱，升压前关闭尿管;气管套管带气囊的，排空气囊，注入5ml生理盐水;(4)应用促醒、神经营养药物等，配合理疗、针灸，加强功能锻炼;(5)注意水电解质平衡，防止肺部感染。总之，对于弥漫性轴索损伤的患者，在生命体征稳定后，尽早行高压氧治疗可以显著提高患者的恢复良好率，降低致残率和致死率，提高生活质量，减轻社会和家庭的负担。

【参考文献】
  　1 吴承远,刘玉光.临床神经外科学.北京：人民卫生出版社, 2001：155-157.

　　2 赵继宗,陆峥.提高弥漫性轴索损伤的临床治疗水平.中华创伤杂志,2000,16:583-584.

　　3 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社, 2005：422-423.

　　4 江基尧,朱诚,罗其中.现代颅脑损伤学，第2版.上海:第二军医大学出版社, 2004：545-555.

　　5 贺晓生,章翔,易声禹.弥漫性轴索损伤.中华神经外科杂志,1999,15(1):58-60.

　　6 高春锦，杨捷云.实用高压氧学.北京:学苑出版社, 1997:126.

　　7 王汉勋.高压氧防病治疗160问.北京:金盾出版社,1997:59-60.

　　8 房广才.临床高压氧医学.北京:华文出版社,1995:292.