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【摘要】 目的 探讨外伤性肝破裂术后再出血的病因及预防措施，提高外伤性肝破裂术后再出血治愈率。方法 回顾1999年1月-2009年6月间收治的23例外伤性肝破裂术后再出血患者的临床资料及诊治情况。其中3例为缝线切割肝创面再出血，3例为缝合不严，留有死腔肝创面渗血。7例为肝断面结扎线脱落再出血。2例为肝内血肿继发破裂出血。3例肝断面出血合并胆汁漏。4例于术后腹腔感染合并出血。1例第三肝门、下腔静脉受损术后再出血。结果 全部23例再出血患者，1例放弃治疗，2例分别于术中、术后死亡。20例经治疗后痊愈，术后1年随访未见明显异常。结论 外伤性肝破裂术后再出血的治疗是综合性的，首次术中肝创面的处理方式是预防术后再出血的关键，术中全面评价肝损伤的性质、部位、程度，选择合适的手术方式，同时注意全身状态的纠正，保护重要脏器的功能将会使外伤性肝破裂再出血取得更好的治疗效果。
【关键词】 外伤性肝破裂;再出血;病因及预防
外伤性肝破裂术后再出血是临床上较为棘手的问题，若首次手术处理不当，会造成严重后果，且并发症和死亡率均较高。我院自1999年1月-2009年6月共收治外伤性肝破裂术后再出血患者23例，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
全部23例患者初期均为重症肝破裂，按美国创伤外科学会肝损伤分级标准(AAST)[1]分组，Ⅲ级16例，Ⅳ级4例，Ⅴ级3例。初期合并伤：肋骨骨折8例(血气胸6例)，合并脾破裂8例，胰腺损伤并腹膜后血肿3例，颅脑损伤(颅骨骨折并硬膜外血肿)并右肾挫裂伤1例，结肠挫伤2例，结肠挫伤合并小肠破裂1例。男20例，女3例，年龄6～72岁。23例患者初期合并休克20例，有明显腹膜刺激征，右上腹疼痛及肝区叩击痛。腹腔穿刺均有不凝血抽出。
1.2 手术方法
23例患者初期在肝门阻断的前提下行单纯裂伤缝合修补10例，其中1例合并颅脑损伤患者同时行头颅去骨瓣减压术;明胶海绵或止血纱布填塞后缝合6例;8例合并脾破裂者3例同时行脾切除，2例行脾部分切除术，另3例开腹后脾脏出血已止，止血纱布或明胶海绵填塞脾破口处;右肝不规则切除加胆囊切除、胆总管探查T管引流3例;左半肝切除2例;1例肝破裂合并肝右静脉损伤行肝部分切除并右肝静脉修补;1例裂伤在第三肝门，下腔静脉受损行裂伤缝合，下腔静脉破裂处修补。4例Ⅳ级肝损伤患者有3例施行了单侧(左、右)肝动脉结扎，3例Ⅴ级肝破裂患者2例施行了肝总动脉结扎，1例行肝右动脉结扎。2005年以后的患者首次术中以医用生物蛋白胶封闭肝断面及肝裂伤缝合处。
1.3 再出血发生的时间及处理方法
6例术后当日引流鲜血量逐渐增多，大于100ml/h，止血药不能控制，再手术止血;10例于首次术后3～7天，腹腔引流管内再引出大量鲜血;4例分别于术后第4～5天腹腔引流出大量脓性液，次日有大量鲜血自引流管流出;3例术后出现胆汁漏，分别于第3天、第4天、第6天自引流管引流出大量鲜血(>300ml/h)，经止血、输血出血量无减少。
2 结果
6例术后当日出血者，3例为缝线切割肝创面再出血，另3例为缝合不严，留有死腔创面渗血，明胶海绵或止血纱布填塞再缝扎止血。7例为肝断面结扎线脱落再出血，予以缝扎止血，带蒂大网膜覆盖。2例为肝内血肿继发破裂出血，行肝部分切除、结扎出血血管，间断缝合关闭创面、腹腔引流。3例肝断面出血合并胆汁漏者肝上肝下皆在大量血性胆汁积聚，清除积液，肝断面出血及胆漏处缝扎，带蒂大网膜覆盖，外以纱布填塞，1周后经切口未缝合处逐步拔除填塞纱条，残留腔隙置乳胶管引流，切口减张缝合。4例于术后腹腔感染合并出血患者，清除肝周脓液，缝扎出血处，带蒂大网膜填塞，双套管肝下引流，其中3例经术后强化消炎并营养支持治愈，1例术后腹腔感染加重，持续高热，1周后切口裂开，后继发肠梗阻，1个月后多脏器功能衰竭死亡。1例第三肝门、下腔静脉受损再出血，因术中局部炎症反应重，下腔静脉无法修补，血压进行性下降，术中死亡。全部23例再出血患者，1例放弃治疗，20例术中行肝门阻断，另2例行全肝血流阻断下行手术再止血。2例分别于术中、术后死亡。20人经治疗后痊愈，术后1年随访未见明显异常。
3 讨论
肝破裂术后再出血主要以保守治疗为主，大多数患者可通过输血、止血药的应用而达到止血的目的。但一部分患者由于肝损伤的部位、损伤的程度、初期止血措施不当及感染等因素再出血常难以控制。本组23例患者再出血原因主要有五种：(1)术中止血不彻底。(2)术后短期内线结脱落或缝线切割肝组织肝断面再出血。(3)肝周感染，脓液腐蚀肝断面血管及肝周血管致再出血。(4)肝内血肿继发肝破裂出血。(5)首次手术前出血较多，贫血没纠正，血浆蛋白较低，术后不能形成有效的粘连，肝创面不能良好封闭。
基于上述原因，预防外伤性肝破裂术后再出血应着重解决以下几方面的问题：
3.1 注意合并症的处理
肝外伤患者在初次就诊时往往合并有其他脏器的损伤，最多见的是临近肝脏的器官损伤，妥善处理合并伤，可提高再出血患者抢救的成功率[2]。本组患者合并有肋骨骨折并血气胸、脾破裂、胰腺损伤并腹膜后血肿、颅脑损伤并右肾挫裂伤、结肠挫伤、结肠挫伤合并小肠破裂。所有这些合并症对肝外伤的治疗有着直接或间接的影响。肋骨骨折或合并血气胸影响术后患者的呼吸功能，进而影响术后的气体交换和腹腔引流，本组病例中4例腹腔感染患者都合并(1～3根)右侧肋骨骨折。颅脑损伤患者轻症者不影响生命体征，可使患者能耐受首次手术，严重者会因脑水肿、脑疝形成而导致呼吸循环功能障碍，甚至衰竭，为后期疾病的治疗增加难度。本组中颅脑损伤患者伤后一直处于昏迷状态，在肝外伤修补的同时，行头颅去骨瓣减压，首次术后在止血、输血、降颅压治疗后，意识无明显好转，于术后第5天腹腔再次引流出大量鲜血，家属放弃再手术出院。
3.2 术中尽可能清除失活肝组织
严重的肝脏裂伤多为不规则形，星芒、碎裂状多见，受损组织过多，而坏死组织残留过多，致术后缝线及结扎线会因组织坏死液化而脱落，血管残端开放而再出血。同时坏死组织是细菌生长的良好培养基，很易继发局部感染形成脓肿，脓液腐蚀肝断面血管、胆管残端亦可致再出血。本组病例中有6例为受损肝组织缺血坏死，缝线松懈，缝合后的肝断面裂开，肝断面有大量血液渗出，明胶海绵或止血纱布填塞后裂隙后，10号丝线重新缝合肝断面。1例裂伤在第三肝门，下腔静脉受损患者因局部合并感染腐蚀肝创面及下腔静脉修补部位而再次大出血，因局部炎症反应重，静脉壁变脆，无法修补缝合，血压进行性下降，术中死亡。
3.3 注重术中肝断面出血和胆漏的处理
首次处理要尽可能彻底止血，并消除胆漏。由于患者在首次术前往往因出血过多，血容量相对不足，动静脉的压力均较低，术中若补液不足，肝断面的小血管可能在术中暂时闭合，术后由于补液、输血，血容量回升，致原术中闭合小血管残端开放而大面积渗血。因此术中要在血容量恢复后尽可能止血完善，裂伤深者在缝合过程中，应采用逐层缝合，由内至外，减少创口内死腔产生，亦可使用带蒂大网膜填入裂口中再缝合损伤。在术中出现大血管损伤时，阻断血供时可进行修复，如为静脉系统，因其压力低，可直接缝合周围肝组织达到间接修复止血作用;若为动脉出血，在门脉主干未损伤的情况下可直接缝扎处理。
胆漏是肝破裂术后严重并发症之一，大量胆汁漏入腹腔，刺激腹膜大量渗出，加重血容量不足，胆汁引流不及时，肝周胆汁聚集，细菌生长繁殖，加之毒素吸收，全身情况迅速下降，造成肝功能和机体状态恢复延迟，严重者机体状态迅速恶化，可致脓毒症和器官功能衰竭[3]，一旦发生再出血，患者耐受再手术能力下降，导致死亡率增加。
3.4 肝血肿破裂继发性出血的处理
肝血肿破裂继发性出血临床少见，一旦出血多为致死性的，往往是由于合并有大的动脉血管破裂致初期治疗后血肿内压力渐升高，胀破表面肝组织。处理此类出血时应在阻断肝门的情况下，扩大破口，找到出血部位，予以缝扎止血，清除肝内积血后往往残留较大空腔，血肿位于左右叶交界部位，缝合困难且易损及较大血管和胆管影响术后肝血供及胆汁引流，宜采用带蒂大网膜填塞血肿残腔，外以纱布条填塞，5～7天后逐步拔除纱布条。远离中心部位者，宜行肝部分切除，断面缝合关闭。本组中的2例肝血肿继发破裂患者，血肿位于肝脏左外叶和右后叶，行部分肝切除，缝合断面。
3.5 贫血和低蛋白血症
贫血和低蛋白血症严重影响着肝破裂术后病情的恢复，加之患者术中肝门阻断，再灌注损伤不可避免，因此术后应快速纠正患者贫血和低蛋白血症，以利肝细胞再生、肝断面愈合和肝周粘连形成。同时加用促肝细胞生长素、阿拓莫兰[4]、果糖等促进肝细胞再生及肝功能恢复，无胃肠道损伤患者尽早恢复进食，有胃肠道损伤者，早期行深静脉营养，以保证患者能量供应及体液平衡，使患者平稳度过围手术期。
总之，外伤性肝破裂术后再出血的治疗是综合性的，首次术中肝创面的处理是预防术后再出血的关键，术后加强营养支持，纠正贫血和低蛋白血症，保护诸脏器的功能亦是促进患者体质恢复和预防再出血的重要因素。因此，首次术中全面评价肝损伤的性质、部位、程度，选择合适的手术方式，同时注意全身状态的纠正，保护重要脏器的功能将会使外伤性肝破裂取得更好的治疗效果。
【参考文献】
1 吴孟超.肝脏外科学，第2版.上海：上海科学技术出版社，2002：502-503.
2 汪维生，梁力建，吕明德，等.外伤性肝破裂的急诊诊断与处理.中国临床医学，2002，9(4)：279-281.
3 姚咏明，盛志勇.我国创伤脓毒症基础研究新进展.中华创伤杂志，2003，19(1)：9-12.
4 马克杰，李勇，张培建，等.阿拓莫兰对部分肝切除术后肝功能的保护作用.江苏大学学报，2009，19(2)：111-113.