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【关键词】 切口感染;引流;缝合
切口感染临床较常见，多采取换药治疗，愈合慢，瘢痕大。为改进切口感染的治疗，笔者曾报道切口感染并发症的几种治疗方法[1],多采用的是敞开引流再缝合的方法，已报道两组病例，均治愈[2，3]，2008年8月-2010年2月又有35例切口感染敞开引流再缝合，均治愈，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
切口感染敞开引流再缝合37例，1例发热，切口和盆腔脓肿有腔道相通，属清创再缝合禁忌，摒除，1例再缝合后19天呼吸衰竭死亡，不能判定清创缝合后是否治愈，摒除。本组报告35例，男17例，女18例;年龄最大85岁，最小17岁，平均52岁。切口内均有脓性分泌物，切口均大于5cm，小于5cm，感染切口采取压迫包扎方法。结直肠手术14例，剖宫产5例，子宫附件切除5例，肠梗阻手术2例，阑尾手术2例，肾切除2例，胰头十二指肠切除1例，胰腺外伤手术1例，膀胱手术1例，畸胎瘤手术1例，脐尿管腺瘤切除1例。
1.2 再缝合前准备
彻底敞开，充分引流，每日换药，继续清除坏死组织、线结等异物，放盐水纱布条引流。如果术后不足2周，腹膜缝线(或腹膜和腹直肌后鞘的缝线)不拆除，免得腹膜裂开，腹内脏器脱出，且用弹力腹带包扎固定，保护切口。
1.3 再缝合
感染切口彻底敞开，充分引流3～5天后再缝合切口，23例联合阻滞麻醉，12例采用局部麻醉，0.25%利多卡因(2%利多卡因20ml加生理盐水到160ml)，10ml加1滴肾上腺素(如患者血压不高)，局部浸润麻醉。剪除所有看到的、触到的线结，清除脓汁、坏死组织、无生机的组织。笔者的经验是，用止血钳钳夹可疑无生机的组织(稍用力不能取下的组织是有生机的，反之是无生机的)，不要将白色的有生机的筋膜、腱膜当作无生机的坏死组织清除。3～5天内形成的薄层肉芽宜清除，以便清除其深层的线节和坏死组织。重新消毒，铺无菌巾，换手套和更新器械，用减张线(ETHICON，W2797)一层结节缝合切口，针距1.5～2.0cm，距离切口边缘2.0～3.0cm，左手示指抵住切口最深处，缝针在左手示指下穿过(注意不伤及腹内器官)，不留死腔，针间加4号或7号丝线结节缝合皮肤，使皮对合整齐。再缝合时，术后不足2周，仍保留的裸露的腹膜缝线(或腹膜和腹直肌后鞘的缝线)拆除，清除缝线处的无生机组织和积液，仍为一层缝合(含腹膜或不含腹膜)。
1.4 再缝合后处理
再缝合后可以出院在门诊治疗，正常饮食，多离床活动，少取坐位，坐位使切口折曲，不利愈合。6例术后切口疼痛明显，活动时加重，其中3例第2天换药时有少量血性分泌物，这是减张缝合后引起组织切割引起的，这样的患者宜采取不引起明显疼痛的体位，术后5～7天，可拆除1～2针引起疼痛的缝线，腹部用弹力腹带包扎，保护切口，免得裂开形成腔道。再缝合第2天换药，如第1天渗出较多，及时换药，换药时，用钳子或镊子在缝线间撑开切口到皮下，撑开0.5～1.0cm的口，挤压切口，没有积液或仅有2～3ml积液，再对合皮肤，压迫包扎，不再换药，按时拆线即可。如换药时，撑开切口，挤压出3ml以上的积液，排除积液后，仍不解除压迫，即刻压迫包扎，弹力腹带固定，此后每48～72h同样方法换药1次，直至没有积液或仅有2～3ml积液，压迫包扎，弹力腹带固定，不再换药直至拆线。9例术后换药时有积液3ml以上，其中1例直至术后14天拆线后才没有积液，有2例术后第1次换药时有40～50ml积液，第3次换药时没有积液。1例术后第2天换药时敷料绿色，疑有绿脓杆菌感染，用2%醋酸湿敷3天，第2天绿色完全消失，不影响切口愈合。一般术后2周拆线，个别病例，如积液较多，持续时间长，多次撑开切口，留有几根缝线，17～20天拆除。1例术后没按上述方法换药处理，术后第2天换药时有积液，放盐水纱布条引流，直至术后12天无愈合趋势，请笔者会诊，改用上述换药方法治愈。再缝合围手术期，不必用抗生素，仅6例用抗生素，1例有膈下脓肿，置管引流不畅发热;1例有静脉血栓，用过抗凝药，敞开引流和缝合时易出血，1例已经证实有肠间脓肿(或积液)伴发热，另3例家属或有的医生害怕缝合后感染，使用了抗生素。1例缝合后1个月，切口上方有0.5cm血肿，清除后包扎，中间不换药，2周治愈。
1.5 治疗效果
35例再缝合后均治愈，随访3～5个月，切口愈合良好。
2 讨论
2.1 切口感染再缝合的适应证
早在20世纪80年代Gottrup等提出切口感染化脓切开引流后4天可再缝合，切口深的4～8天再缝合[4]。但这种方法尚没得到认同和普及。美国最新版(18版)外科学教科书和国内最新版(7版)外科学教科书切口感染的治疗均没提到再缝合[5，6]。也有的文献提到切开引流后创面清洁，肉芽新鲜，可再缝合[7，8]，这样的适应证难以掌握，比较窄，且往往拖延再缝合时间或不缝合。笔者提出切口感染彻底敞开，充分引流3～5天就可以再缝合，不必观察创面是否清洁，肉芽是否新鲜，适应证很宽，易掌握。仅有下列情况视为再缝合禁忌：(1)切口感染形成较大范围的蜂窝组织炎，往往是糖尿病的患者，切口感染处理较晚。如切口边缘1～2cm有蜂窝组织炎改变，不视为禁忌，再缝合时切除切口边缘的蜂窝组织炎，也获治愈。(2)胃肠瘘，有胃肠内容物侵及切口。(3)胆瘘、胰瘘，有胆汁或胰液侵及切口。(4)尿瘘，有尿液侵及切口。(5)感染切口内有恶性肿瘤组织。(6)有与切口相通的盆腔感染，或腹腔感染，患者有发热，彩超探查可发现盆腔或腹腔感染灶。如感染灶与切口无关，可再缝合切口，同时治疗感染灶。
糖尿病患者注意寻找其他感染灶，予以治疗，再缝合时及缝合前后将血糖控制在11mmol/L以下[9]，不视为再缝合的禁忌。
由于HIV的治疗不断改进，HIV/AIDS患者手术的死亡率和并发症不断下降。HIV用抗反转录病毒药治疗，这些药直接作用于HIV细胞的整合和复制，对伤口的愈合和感染发生率无明显影响[5]。HIV选择性的侵犯CD4 T淋巴细胞。当HIV感染者CD4 T淋巴细胞<200个/mm3,为艾滋病发病期，免疫功能明显低下，容易合并各种机会性感染，手术风险高[10]。1组27例病例报告，CD4T淋巴细胞计数为(81～520)个/mm3 ，其中10例<200个/mm3，1类切口8例，伤口全部一期愈合，2类切口6例，1例伤口感染[11]。笔者没有清创再缝合HIV/AIDS的病例，认为不宜列为清创再缝合的绝对禁忌，但要给予患者适当的治疗，选好清创再缝合的适应证和时机，需要很好的职业暴露防护，规范的隔离消毒，防止HIV感染扩散。
2.2 再缝合成功治愈的关键[2]
(1)彻底敞开，充分引流，一定要用手指(戴无菌手套)探查，找到并敞开所有的腔道，剪除所有的缝线，放盐水纱布条引流3～5天;(2)彻底清除脓汁、坏死组织、线节等异物;(3)一层缝合不留死腔，弹力腹带包扎，以保证不间断加压，利于消灭死腔;(4)缝合后正确换药，不放纱条引流，排除积液，加压包扎，使创面紧密接触，2周以上拆线。总之，使切口的创面成为有愈合能力的创面，紧密对合到一起，不分离，持续2周，切口可成功治愈。(1)和(2)是使创面成为有愈合能力的创面，(3)和(4)是保证紧密对合持续2周。掌握使切口愈合的原理，也可采用其他方法使切口治愈，笔者曾报道采用加压包扎的方法或炎性病灶切除的方法使切口治愈[1]。1例切口过深，约10cm，且有倾斜，无法缝合，采用压迫包扎的方法治愈。
3 相关几个问题的讨论
笔者强调一层缝合，一层缝合有四大优点：(1)减少层间的死腔;(2)血运好;(3)切口内有潜在或很小的彼此相通的，且通过皮肤与外界相通的窄裂隙，如有渗液，易从切口流出，压迫包扎易消除裂隙(死腔);(4)切口内无线节(异物)。
为了保证切口内没有或极少残留坏死组织和异物，使有愈合能力的创面紧密接触，利于愈合，切口再缝合时不用电刀，不用结扎和缝扎止血，压迫和一层缝合均能成功止血，切口内不放任何所谓促进愈合的胶、蛋白等。
关于抗生素的应用，20世纪80年代，在国外，切口感染再缝合特别强调抗生素的应用[4]。笔者认为只要切口局部处理得当，不必用抗生素，本组只有6例应用了抗生素，其余29例没用抗生素，均治愈。
低蛋白和贫血不很重，不必苛求补充。切口愈合是人的本能，优先供应其所需，有文献报道，伤口所需对全身的“池”来说是无限小的，例如血红蛋白要低至正常的15%～20%，白蛋白<20g/L时才影响愈合[8]。
切口愈合是人的本能，在人类进化和生存竞争中，没有愈合本能的人的祖先不存在了，当然这样的人也不存在了，除非后天患有特殊疾病，如艾滋病。要发挥人的这种本能，有时不干预或少干预为好，如小的创面(<0.5cm)，小的组织缺损，简单的清洁包扎，2周可以治愈，其间不必换药。
【参考文献】
1 刘德成.切口感染并发症的治疗.中华中西医杂志，2005,6：1729.
2 刘德成.切口感染敞开引流再缝合16例.中华中西医杂志，2008,9:52-53.
3 刘德成.切口感染敞开引流再缝合29例分析.中华现代外科杂志，2009,6:284-286.
4 Gottrup F, Gjede P, Lundhus F, et al. Management of sever incisional abscesses following laparotomy . Arch Surg,1989,124:702-704.
5 Townsend,JR,CM.Textbook of surgery, 18th Edition .Elservier:Saunders,2008:331-334,262.
6 吴在德，吴肇汉，外科学，第7版.北京：人民卫生出版社，2008:135.
7 吴在德.外科学，第5版.北京：人民卫生出版社，1994:160.
8 华积德.普外手册.上海：上海科学技术出版社，1994:145.
9 金鸿宾.创伤学.上海：上海科学技术出版社，2003:138.
10 刘保池，李垒，司炎辉，等.艾滋病肝硬化的脾切除加自体骨髓干细胞肝内移植2例分析.国际外科学杂志，2010,37:572-574.
11 刘保池，刘立，陈辉等.HIV/AIDS外科合并症的手术治疗.国际外科学杂志，2009,36:602-605.
12 高根五，夏志平，姚榛祥.临床普通外科学.沈阳：沈阳出版社，2000：52-53.