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【摘要】 目的 探讨侵袭性垂体ACTH腺瘤的手术入路选择、影响手术切除程度的因素等问题。方法 回顾性总结2000年1月-2010年12月收治的37例侵袭性垂体ACTH腺瘤的临床资料。对手术入路的选择、手术切除程度的影响因素、术后视力和内分泌的变化以及并发症等进行了总结和分析。结果 经蝶入路31例，全切除和次全切除25例(80.6%);经颅入路6例，全切除和次全切除5例(83.3%)。术后激素分泌性垂体腺瘤相应激素水平大部分正常或不同程度下降。结论 垂体ACTH大腺瘤以压迫症状为主，而垂体ACTH微腺瘤以Cushing综合征为主。侵袭性垂体ACTH腺瘤手术效果、安全性已得到较大的提高，本类型肿瘤越来越多地选用经蝶手术切除，经蝶显微手术治疗是首选治疗方案。
【关键词】 垂体腺瘤;侵袭性;手术治疗;回顾性分析
垂体腺瘤中有5%～15%为促肾上腺皮质激素(ACTH)腺瘤，促肾上腺皮质激素腺瘤临床上可见一些亚型分别为颗粒密集型、稀疏型及静止型。临床表现主要有颅内神经功能障碍及分泌功能障碍两方面。垂体瘤的治疗方法有手术治疗、放射治疗及药物治疗。就垂体ACTH腺瘤来说因药物治疗效果差，故手术治疗是其最佳选择。微腺瘤的治愈率大概在90%。外科经蝶手术治疗是该病的首选治疗[1]。本文将从临床特点来分析研究病理诊断为垂体ACTH腺瘤的病例，同时对经蝶入路手术患者和开颅手术患者的术前与术后症状进行比较，了解该手术疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院神经外科2000年1月-2010年12月资料完整经病理证实为垂体腺瘤病例37例，其中男15例, 女22例，年龄平均(28.9±9.5)岁。所有患者的手术切除肿瘤标本均经病理切片证实为垂体促肾上腺皮质激素腺瘤，免疫组化ACTH阳性。
1.2 方法
对所有垂体腺瘤患者常规行术前MRI检查，明确诊断，了解肿瘤大小、信号形态和生长方向，并判断肿瘤与周围重要结构的关系。31例患者经蝶手术治疗，术后无复发。另6例患者为翼点开颅术治疗，开颅术后有1例复发，该复发患者再次行经蝶手术治疗。
1.3 结果判定
判断侵袭性垂体瘤标准是指肿瘤向鞍底、硬膜、海绵窦、骨质等周围组织结构侵犯，手术切除困难，术后容易复发者。侵袭性垂体腺瘤的判断依据[2]：(1)影像学检查有无临近结构受到侵犯及肿瘤向鞍外生长;(2)术中观察有无肿瘤组织侵犯临近的骨质、海绵窦、视神经等组织;(3)术后蝶窦黏膜和硬脑膜病理检查有无瘤细胞侵犯。这3条中任意1条符合即可判断为具有侵袭性。
1.4 统计学处理
本实验数据采用SPSS 11.0统计软件进行处理。数据采用χ2检验进行统计学处理。检验水平取α=0.05。
2 结果
2.1 开颅及经鼻蝶手术肿瘤切除程度比较
见表1。表1 开颅及经鼻蝶手术肿瘤切除程度比较
2.2 ACTH腺瘤直径与侵袭性关系
见表2。表2 ACTH腺瘤直径与侵袭性关系
3 讨论
侵袭性垂体瘤Martins等最早将其定义为突破包膜生长或者向临近结构侵袭的垂体瘤。Scheithauer等将其归为介于垂体瘤和垂体腺癌之间的过渡类型。侵袭性垂体瘤无论是组织学或生物学行为上仍属良性肿瘤。本组临床数据显示37例患者中
31例有侵袭性，这提示垂体ACTH
腺瘤有侵袭性的倾向。与此类似Mayo医院365例垂体腺瘤手术患者分析，发现在肿瘤侵袭性与肿瘤功能分类间存在相关性。其中，无症状型ACTH腺瘤侵袭发生率最高，达82% [2]。这与本研究结果相似。另外本研究还提示垂体ACTH大腺瘤比垂体ACTH微腺瘤更具有侵袭性的倾向，这与selman报道了一组60例垂体腺瘤，发现肿瘤直径越大侵袭发生率越高相吻合。目前有研究显示垂体瘤的侵袭性转化和垂体ACTH腺瘤的发生机制有一定的关联。
有研究显示表皮生长因子(EGF)及其受体(EGFR)在侵袭性垂体腺瘤中存在过表达。同时EGF在体内对ACTH细胞的增殖和ACTH的分泌也有个潜在的作用。一些细胞因子，如白细胞介素1、6在垂体腺瘤的侵袭性方面亦起着一定的作用。同时IL-6能增加ACTH的分泌。然而，其他的因素目前尚未阐明还需要进一步的研究。但从侵袭性的发生机制和大腺瘤的生长方式之间寻找相关点出发可能是研究方法之一。
经蝶入路切除垂体瘤为Schoffer首先在人体手术成功，后经Cushing、Guiot尤其是Hardy的经蝶显微手术加以改进，成为目前最为广泛应用的垂体瘤手术方法。该手术优点是手术安全度高，采用显微手术技术，对微腺瘤可做选择性全切除，保留正常垂体组织，恢复内分泌功能。另外手术和麻醉时间短，并发症少，反应轻，手术后康复时间短。经蝶手术避免开颅手术时对额叶、嗅神经等的侵扰和损伤，死亡率极低。这些病例中有31例患者是经蝶手术切除垂体ACTH腺瘤，肿瘤切除的彻底性高，手术显微镜下可选择性切除肿瘤和瘤周垂体组织。术后影像学检查示都能达到术前预想效果。垂体腺瘤经蝶入路手术切除肿瘤的疗效与肿瘤体积大小、有无周边浸润、术前激素水平高低、肿瘤能否全切、正常垂体保留程度以及首次或再次手术等因素有关。本组数据显示术前的内分泌功能紊乱经蝶手术治疗后治愈缓解率为100%。视力、视野治愈改善率不低于经颅手术。31例经蝶手术治疗的患者中9例有Cushing综合征的患者术后症状都有明显改善，余22例以压迫症状为主的患者术后视力、视野改善明显，月经紊乱症状也改善明显，血清学检查各项异常激素水平都恢复到正常。随着现代外科技术和药物治疗方法的发展，内分泌缓解率也会有相应的提高。
经蝶手术后的复发率比较低，垂体ACTH腺瘤复发率在5.26%，但是大腺瘤的复发率要高于微腺瘤，可能和它的细胞增殖率要高于微腺瘤有关。经过长期大量病例的随访发现，有Cushing综合征的患者相对于无功能性垂体腺瘤的患者经蝶手术后长期死亡率是要高些，主要是曾经有过皮质醇增高[2]。肿瘤复发原因大多与肿瘤切除不彻底而有残留组织，或者为高增殖的垂体腺瘤，或肿瘤向周边组织侵犯(侵袭性垂体腺瘤)有关。
【参考文献】
1 Dieterich KD, Gundelfinger ED, Ludecke DK, et al.Mutation and expression analysis of corticotropin-releasing factor 1 receptor in adrenocorticotropin-secreting pituitary adenomas. J Clin Endocrinol Metab，1998，83:3327-3331.
2 Michael P Powell, Stafford L Lightman, Edwars R Laws,Jr(编)，王任直(译).垂体腺瘤临床治疗指南,第2版.北京：人民卫生出版社，2005：73-89;120-122.