股骨近端锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折46例体会

【摘要】  目的 探讨股骨近端锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折疗效。方法 应用股骨近端锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折46例,男26例,女20例,年龄65～89岁,平均72岁。结果 45例患者得到随访。随访8～12个月,平均10个月,均获得骨性愈合。采用Harris评分标准进行评估，优27例，良16例，可2例，优良率96%。死亡1例(急性肺栓塞)。结论 股骨近端锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折具有操作简便、手术创伤小、手术时间短、防旋转、固定牢靠和并发症少等优点。

【关键词】  股骨粗隆间骨折;锁定钢板;内固定

　本院自2009年3月-2010年8月采用股骨近端锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折46例,近期疗效满意,现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　46例患者中，男26例,女20例;年龄最大89岁,最小65岁，平均72岁。合并高血压病25例，糖尿病16例，冠心病3例，脑梗死5例。根据Evans分型，Ⅱ型16例，Ⅲ型21例，Ⅳ型9例。均为新鲜闭合性骨折,伤后距手术时间3～6天。手术情况：平均手术时间70min,出血量200ml。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 术前准备

　　术前一般行胫骨结节牵引3～6天，应用血栓通预防下肢静脉血栓形成。预防性使用抗生素。同时对所有患者心肺功能进行评估，积极控制高血压病、糖尿病等并存内科疾病，病情稳定后进行手术。

　　1.2.2 手术方法

　　手术时均采用硬膜外麻醉，患者仰卧于骨科手术床上,患髋垫高，闭合手法复位后患肢外展30°、内旋15°固定在手术台面上，C型臂透视见骨折复位满意后，取外侧切口入路,以股骨大粗隆顶点向远侧切开,显露股骨大粗隆及下方部分骨干，在大粗隆下5～10mm处安置相应长度的解剖型锁定钢板，近端沿斜孔在螺钉导向套筒引导下向股骨颈钻入3枚导针，钢板远端以1枚螺钉固定，首选1枚拉力螺钉将骨折端加压固定，再打入头颈方向2枚锁定螺钉，然后将拉力螺钉换成锁定钉，螺钉长度距股骨头软骨面5～10mm，骨折远端依次拧入锁定螺钉，经C型臂透视确保骨折对位对线满意后关闭切口。手术前后X线片比较见图1。图11.3 术后处理 术后常规留置负压引流24～48h。鼓励患者早期坐起，叩背咳痰，24h后开始肌肉等长锻炼，同时给予抗骨质疏松药物治疗，并使用抗凝药物以防下肢静脉血栓形成。一般使用抗生素7天。每1～2个月复查X线片,根据骨折愈合情况决定主动功能锻炼情况，骨折临床愈合后扶拐逐步负重行走。

　　2 结果

　　术后45例获随访,时间8～12个月。平均随访10个月。术后4周可见骨痂形成，45例均达到骨性愈合,　颈干角122°～130°,平均126°。骨性愈合平均时间为12周。根据Harris评分标准(优： 髋关节无疼痛及不适,活动范围正常,生活自理达到术前水平;良： 髋关节活动部分受限，长时间活动后出现髋膝关节疼痛不适,但能耐受,生活基本自理;可： 髋关节活动部分受限，有疼痛存在，劳累后加重,需扶拐杖助行;差：髋关节活动严重受限，疼痛较重，生活完全不能自理, 内固定失败)，本组病例优27例,良16例,可2例。术后早期并发症：肺部感染3例，下肢静脉炎1例，脑栓塞1例，经积极治疗后均痊愈出院。死亡1例(死于急性肺栓塞)。

　　3 讨论

　　3.1 股骨粗隆间骨折的病理特点

　　多为老年患者，常伴有骨质疏松，骨的脆性增加，韧性降低，外力直接或间接作用于转子间，构成对该部位的内收和向前成角的铰链力而致骨折。骨折的特点多为粉碎性，松质骨可被压缩，形成骨缺损，由于内侧失去骨的支撑作用，骨折不稳定，易发生髋内翻。特别是年龄大于65岁的高龄患者,身体虚弱,常常合并如高血压、冠心病、糖尿病、脑梗死等并发症，治疗的难度大, 不宜长期卧床，病残率和死亡率高。

　　3.2 治疗方法

　　随着进入老龄社会，股骨粗隆骨折呈明显上升趋势。其传统保守治疗存在较多并发症，如肺部感染、褥疮、泌尿系感染等。随着手术技术的不断提高，内固定材料的发展,早期手术内固定、早期无痛性运动成为治疗股骨粗隆间骨折的首选，可明显减少病残率和死亡率。

　　3.3 内固定材料的选择

　　股骨粗隆间骨折内固定方法较多，目前常用的有Ender钉、普通解剖型钢板、动力髋螺钉(DHS)、Gamma钉、PFN或PFNA等。各种内固定材料均有利弊。本组选用股骨近端解剖型锁定钢板固定。

　　3.4 手术体会

　　3.4.1 充分的术前准备

　　充分的术前准备是手术成功的前提。(1)术前常规采用胫骨结节骨牵引复位。(2)应用血栓通预防下肢静脉血栓形成。(3)预防性使用抗生素。(4)对所有患者心肺功能进行评估，积极控制高血压、糖尿病等并存内科疾病，病情稳定后进行手术。(5)摄双髋X线片和CT检查，了解骨块移位情况及其分型，据此做好手术设计。(6)与患者及家属反复沟通，了解其期望值并交代并发症和预后，得到患者及家属的理解和信任，减少不必要的抱怨和纠纷。

　　3.4.2 术中注意要点

　　(1)严格控制螺钉置入方向，必须沿锁定孔(螺纹孔)的轴线置入螺钉，避免螺钉和接骨板发生螺纹错扣;否则将不能达到正确的锁定效果，并且由于错扣，对于需要取出内植物的患者，在取出内植物的过程中会带来严重困难;(2)锁定螺钉和锁定板锁扣的过程必须使用手动扭力限制装置进行，禁止使用电钻高速旋入，否则会导致锁定螺钉锁死，无法取出;(3)在旋入第一枚锁定螺钉和接骨板锁扣的过程中，须保证接骨板有一定的临时固定，否则接骨板会随着锁定钉的拧入而发生旋转;(4)锁定板系统在锁定螺钉拧入过程中没有复位作用，因此必须先完成复位后再使用锁定板系统固定;(5)首先用加压拉力螺钉将骨折部加压到适度位置固定，再打入头颈方向两枚锁定螺钉，然后将拉力螺钉换成锁钉，这样使骨折间有更好的紧密接触。

　　3.5 锁定板固定粗隆间骨折的优势

　　(1)股骨近端锁定钢板近端呈蛇头状并同时固定有3枚自攻锁定螺钉成“品”字形经过股骨颈成三维汇聚结构固定[1]，形成近端锁定，避免了单枚螺钉抗旋转差的缺点,增加骨折近端固定和抗拔出作用，有效防止骨折旋转移位，增强了骨折压应力，有利于骨折的稳定及其愈合。(2)锁定螺钉均匀承担所受应力,对骨的切割就小,降低了螺钉穿出股骨头的发生率。(3)术中先用拉力螺钉使断端适度加压后再用两枚锁定螺钉锁死骨折部，避免了过度加压引起断端嵌插短缩移位，断端对位稳定，避免了初期和继发性的复位丢失。(4)螺钉帽和钢板孔都带有螺纹,螺钉拧入钢板孔对骨折进行固定的同时,钢板和螺钉之间通过螺纹进行了固定,连接锁定成整体，形成内固定支架系统[2]，因此术中无需弯板，减少了植入物对周围软组织的刺激，骨膜剥离少，有利于骨折及切口软组织愈合，起到“生物学钢板”的作用，符合生物力学原理。充分体现了该钢板的加压原则、中和原则、桥接原则、结合原则。(5)采用骨牵引和麻醉状态下闭合牵引复位，利用“韧带复位原理”使骨折四周的碎骨块在软组织张力下复位，手术时不要暴露骨折部位，大大减少了手术时间和术中出血量。(6)文献报道认为股骨近端锁定钢板对正常骨质或骨质疏松的骨质均可提供足够的稳定固定,尤其在疏松骨质内具有相当好的把持力,螺丝钉松动的发生率更低，对合并骨质疏松的骨折亦能起到较好的固定作用。(7)内固定物的体积增大对股骨颈的血运影响较大[3]，该钢板近端松质骨拉力螺钉在股骨头颈内所占的体积小，且操作简单，对其血运损伤小，减少股骨头坏死的可能。

　　3.6 体会

　　采用股骨近端锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折，具有手术操作简单，创伤小，手术时间短，内固定可靠，并发症少等优点，适合于多种股骨粗隆间骨折的固定，尤其是粉碎性骨折和骨质疏松性骨折的固定。对于骨质疏松骨折患者，还应重视抗骨质疏松药物治疗,提高患者的生存质量及防止和降低再次骨折的发生。

【参考文献】
  　1 王以进.以人为本,努力加强创伤骨科的临床基础理论研究. 中华创伤骨科杂志,2007,9(6):5.

　　2 王文艳,刘敏波,陈智能，等.解剖锁定钢板治疗老年股骨转子部骨折.中医正骨，2009，21(6)：44-46.

　　3 王满宜，危杰.股骨颈骨折临床研究的若干问题与新概念.中华创伤骨科杂志，2003，5:8.