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原发性胆囊癌临床较少见 ［1］ ，早期诊断较困难，常在晚期才能被诊断出，也易与慢性胆囊炎相混淆，故预后较差。近年来，随着B超和CT的应用，术前诊断率达60%～80% ［2］ 。笔者搜集1991～2004年经手术病理证实，资料完整的30例胆囊癌病例，结合文献 ［1～8］ ，对其CT表现进行回顾性分析，目的在于进一步探讨CT的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者30例，男19例，女11例，年龄26～85岁，平均59岁，全部病例均经手术病理证实。右上腹部隐痛12例，黄疸5例，腹部绞痛、发热伴黄疸4例，右上腹包块5例，食欲下降伴消瘦3例，无症状1例。
1.2 方法 采用GEMAX-Ⅱ及Picker5000A型全身CT机作平扫及60%安其格纳芬或优维显作团注法增强，层厚10mm，间距10mm，重点部位加层扫描。
2 结果
2.1 原发性胆囊癌CT直接征象 （1）肿块型12例，胆囊区内见较大的不规则软组织肿块影，呈结节状或蕈伞样向腔内突出，0.7～4.0cm大小，有强化效应，见图1。（2）腔内型8例，胆囊内见呈结节状，由胆囊壁凸向腔内的软组织肿块，强化明显，3.0～7.5cm大小，3例密度均匀，5例不均匀，邻近胆囊壁局限性增厚，壁僵硬而外缘光整，见图2。（3）厚壁型10例，表现为胆囊壁局限性明显增厚，厚约0.7～2.0cm，2例均匀性增厚，8例呈不均匀增厚，内缘凹凸不平，占据整个胆囊壁的1/3以上，7例外缘毛糙，3例增厚的胆囊壁密度均匀外，其余均呈不同程度的不均匀改变，增强后，肿瘤的边界较增强前清楚，残存的胆囊壁呈曲线状强化，见图3。
2.2 原发性胆囊癌CT间接征象 （1）肝脏直接受侵19例，表现为肿瘤与正常肝组织分界不清，胆囊与肝脏的间隙消失，其中15例邻近肝组织内出现不规则形低密度，边界模糊，受侵范围最大3.5cm，其中以肝左内叶及右叶前段受侵为主，肝脏受侵，肝脏侵蚀区有不规则强化，见图4。（2）肝转移9例，表现为肝内多个大小不等、形态不规则、密度不均匀的低密度影，边缘不清，大小约0.6～0.9cm，部分融合成块，见图1。（3）肝内外胆管扩张8例，由于淋巴结肿大压迫胆总管形成肝内外胆管扩张。（4）淋巴结转移12例，发生于肝门区、胰头周围及腹主动脉旁，肿大淋巴结>1.5cm，部分融合成团块状，增强后肿大淋巴结强化不明显，见图1。（5）胆囊结石10例，见图4。（6）腹水6例，1例合并胸水。（7）下腔静脉癌栓2例，其中1例合并门静脉癌栓表现为上述静脉增粗，其内密度不均匀，增强后呈充盈缺损改变。
图1 肿块型胆囊癌。CT增强扫描示胆囊窝不规则软组织肿块，内有一阳性结石，酷似肝内占位，与肝脏分界不清，后腹膜淋巴结肿大。略
图2 腔内型胆囊癌。CT增强扫描，结节状肿块凸向腔内。略
图3 厚壁型胆囊癌。CT增强扫描，胆囊壁不规则环行增厚，腔内面光整。略
图4 肿块型胆囊癌侵犯肝脏，与肝脏边界不清，肝内见多个低密度病灶，肝内胆管扩张。 略
3 讨论
原发性胆囊癌少见，在消化系恶性肿瘤中占第五位，病因不清，多数学者认为与胆石症和慢性胆囊炎对胆囊粘膜的长期刺激导致粘膜上皮细胞突变有关，早期胆囊癌预后较好，但早期诊断较困难。大部分患者发现时已属中晚期，5年生存率只有2%～3% ［3，4］ 。
胆囊癌的直接CT表现为胆囊区软组织肿块或胆囊壁增厚，密度多不均匀，增强后呈明显强化，胆囊癌CT常分为三型:肿块型、腔内型或结节型、厚壁型 ［3］ ，文献报道厚壁型常占15%～22%，其余二型共占80% ［4］ 。本组厚壁型占35%，而后二型为65%。肿块型表现为胆囊区被较大的软组织肿块占据，胆囊腔多消失或明显缩小，肿块与肝组织分界不清，常直接侵犯周围结构;腔内型为肿物由胆囊壁向腔内突出，呈结节状，同时伴有胆囊壁受侵;厚壁型则表现为胆囊壁弥漫性或局限不规则增厚，表面凹凸不平。文献报道，正常胆囊壁为1～2mm，>3. 5mm为异常 ［3］ 。上述分型并不能截然分开，少数肿瘤可呈混合型。CT对胆囊壁的诊断价值:（1）用增强扫描能展示胆囊壁真正的厚度，同时还可以观察周围组织情况，强化的胆囊壁密度高于肝脏密度，当直接侵犯肝脏时，边缘明显强化，征象有利于诊断。（2）对肿瘤扩展范围的评价，胆囊癌的扩展主要直接侵犯肝脏、胃窦、胰腺等邻近结构及淋巴结转移，CT均可显示清楚，邻近器官受侵时表现为其胆囊间的脂肪间隙消失并有形态和密度的改变，但对小的病变及胃肠道受侵显示困难。淋巴结肿大多见于胆囊、胰周或主动脉周围。本组病例中，胆管扩张的发生率为30%，低于文献报道的60% ［3］ ，多由于区域性淋巴结增大压迫肝外胆管或肿瘤侵蚀所致。
CT对早期胆囊癌的诊断有一定的限制。如胆囊明显增大、积液增多、肿块阻塞在胆囊颈部，此时应作胆囊颈部连续薄层扫描，以求发现小的病变。另外，胆囊癌无特殊的临床症状，常与慢性胆囊炎混淆。鉴别诊断:厚壁型胆囊癌注意与慢性胆囊炎鉴别，不连续增厚及结节状增厚强有力地提示为胆囊癌。起源于肝右叶前段和方叶肿瘤向胆囊扩展或胆囊癌明显侵犯肝脏时，应注意与肝癌鉴别，胆囊区高度强化的肿块伴有边界不清的肿块，肝脏病灶明显强化时，应首先考虑胆囊癌。胆管扩张和腹膜后淋巴转移也多见于胆囊癌。小的腔内型胆囊癌应注意与息肉、腺癌、胆囊乳头瘤相鉴别。
参考文献
1 谢敬霞.胆囊癌早期诊断的现状与展望.中华放射学杂志，1989，23:371.
2 宁德长，巫北海.原发性胆囊癌的影像学诊断.中华放射学杂志，1991，25（增刊）:45.
3 卢延，孔庆文，田宗皎，等.胆囊癌的CT诊断.中华放射学杂志，1994，28:97.
4 范家栋，谢警霞，杨继周，等.原发性胆囊癌的CT诊断.中华放射学杂志，1994，27:550.
5 Soyerp，Gouhiri M，Boudiaf M，et al.Carcinoma of the gallbladder imaging features with Surgical Correlation.AJR，1997，169（3）:781-785.
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7 刘铁，董吉顺，张亮亮，等.原发性胆囊癌影像学诊断.实用放射学杂志，2000，16:297.
8 赖旭峰，梁宗辉，冯晓源，等.胆囊癌CT诊断分析.实用放射学杂志，2003，19:603.
作者单位:412000湖南省株洲市一医院CT.MRI室
（收稿日期:2004-08-10）
（编辑名 兰）