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【摘要】 目的 评价CT增强扫描对肺内肿块或和结节性病灶的诊断价值。方法 全部病例均作CT平扫和增强扫描。测定部分平扫和增强扫描的CT值。观察全部平扫和增强扫描的表现。将增强扫描的表现进行了分类。对肺内良、恶性病灶的平扫和增强扫描征象、CT值，特别是增强扫描征象进行了对比分析。收集肺内肿块患者45例，全部均经病理学证实，其中恶性病例40例，良性病例5例。结果 肺内恶性病灶呈不均匀性增强，增强前后CT值随病因不同相差25～89HU，其中>40HU者达到86.3%，而良性病灶则呈均匀性增强，增强前后CT值相差<20HU（10～18HU）。结论 CT增强扫描对肺内肿块的定性诊断具有相当的价值，但对定型诊断仍需进一步探索。
关键词 肺内肿块 CT平扫 CT增强扫描 CT值测量
Enhanced CT findings of pulmonary mass or/and nodule focus:45cases attached
Li Daxue，Hu Yong
Department of Radiology，The Second Hospital of Chongqing，Chongqing400054.
【Abstract】 Objective To evaluate the diagnostic value of contrast-agent-enhanced CT scan or enhanced CT for the pulmonary mass or/and nodule focus.Methods 45cases whom proved by pathologic ways was obtained，includˉing malignant focus40cases，benign focus5cases.Plain CT scan and enhanced CT scan were carried out.The appearance in both plain CT scan and enhanced CT scan was observed and analysed;the CT number in the port of plain CT scan and enhanced CT scan were measured;the pulmonary focus，including malignant and benign with CT number，appearances，esˉpecially the enhanced CT scan appearances were compared.Results Pulmonary malignant mass was indicated with non-uniformity，CT number ranged20～89HU before and after enhancement，higher than40HU by86.3%.While the beˉnign focus was enhanced uniformity，the differences of CT number was lower than20HU（10～18HU）before and after enˉhancement.Condusion It has a significant value to qualitative diagnosis in the pulmonary mass with enhanced CT scan;however，it need research further to diagnose the cells’type.
Key words pulmonary mass plain CT scan enhanced CT scan CT number measure
关于肺内肿块（或结节）的CT诊断，国内外文献已有较多的论述 ［1～4］ ，但大多数均集中在平扫的征象上。CT扫描作为一种重要的检查方法，尽管使用比较普遍，但对其征象或形态学特点尚未引起足够的重视，特别是对肺内肿块的定性和定型诊断的价值究竟有多大尚无定论，以致造成不合理的应用增强扫描检查，或者应用此法后仍不能得到确切的诊断。为探讨上述问题，特选择资料完整的45例患者作一回顾性研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者45例，男37例，女8例，年龄36～76岁，平均58.3岁。经手术及病理检查证实结果者25例;经纤支镜活检、穿刺活检、痰细胞学检查证实结果者20例。45例中肺癌40例，其中鳞癌15例，腺癌19例，小细胞癌1例，未分型者5例。良性病灶5例，其中3例分别为慢性炎症、炎性假瘤和球形肺炎，2例为结核球。在上述病例中，1例鳞癌和1例结核球分别有2个病灶，故45例共有47个病灶。病灶位于肺外围部位40例，位于中心部位5例，且全为肺癌。病灶直径>3cm27例，<3cm18例，最大的8cm×7cm，最小的2cm×2cm。
1.2 方法 扫描用日本岛津3000TXCT机。层厚10mm，病灶中心部位加用5mm薄层扫描。45例均作了平扫和增强扫描。增强药物用优维显或用泛影葡胺，剂量100ml，全部采用肘静脉团注法给药，1min内注药完毕，注射后2～3min内完成扫描。45例平扫描测得CT值33例，45例增强扫测得CT值29例。其中23例25个病灶分别作了相同部位的平扫和增强扫描CT值测定。测定均在病灶中心层或近中心层进行，以减少容积效应。同时观察平扫表现以便与增强后表现作对照。增强表现主要观察其形态学特点，分为均匀性、不均匀性、周边性增强和不增强4种。
2 结果
2.1 CT值测定结果 见表1。
表1 CT值测定结果 略
2.2 增强扫描形态及所占比例
2.2.1 增强扫描形态 45例中，病灶呈均匀性增强12例，其中恶性病灶7例，均为腺癌;良性病灶5例。不均匀性增强33例，均为恶性病灶，其中鳞癌15例，腺癌12例，小细胞癌1例，未分型癌5例。考虑到周边增强在不均匀增强中有较多出现，只是程度和范围有差异的特点，故将周边增强归入不均匀增强内，再将不均匀增强依程度不同分为轻度、中度和显著不增强三种类型。轻度者表现为病灶边缘有较明显增强，中心部位低密度更多，分界不清楚，可有参差不齐的点、条状增强影。显著者表现为病灶边缘有连续或明显增强，中心部位有更多低密度区和条状或球形增强影，可呈分隔状或蜂房状高低密度不均匀影像。中度者介于二者之间。但几种不均匀增强仅是程度和范围的不同而无确切的分界。故文中未作进一步归类。45例中未发现无增强者。
2.2.2 各类增强与疾病的比例 见表2。
表2 各类增强与疾病的比例 （略）
2.3 平扫结果 肺内恶性病灶呈不均匀性增强，增强前后CT值随病因不同相差25～89HU，其中>40HU者达86.3%，而良性病灶则呈均匀性增强，增强前后CT值相差<20HU（10～18HU）。
3 讨论
肺内肿块的CT诊断，国内外学者已对其平扫征象作了较深入细致的研究。部分学者还对CT征象和病理标本或/和病理切片进行过对比观察 ［2，4］ 。对病变形态与边缘之分叶、棘状突起、病灶内空泡征、钙化等形态学转点均已有相当的认识。有学者 ［3］ 甚至已从对肺内肿瘤的分型方向进行了探讨。因此多数肺内肿块经CT平扫即可作出比较准确的诊断。但也有不少病例仅凭平扫作出准确诊断尚有一定困难，故需作增强后进一步观察方能作出确切的诊断。对于增强扫描对最后诊断的价值究竟有多大，国内文献尚无报道。国外虽有为数不多的几篇专题报道 ［5～7］ ，但对其价值也持不同看法。Littleton J.T等通过对45例孤立性肺肿块增强后的特点及CT值测定后认为，对肺内肿块有较高价值，是发现肺癌的可行性方法。而另一学者 ［7］ 仅作CT值测定后认为在区别肺结节性病灶的良、恶性方面其诊断价值不高，原因是CT值易受外界干扰，不够准确。从本组45例的结果来看，认为增强后对肿块的定性诊断有较大的价值，特别是平扫鉴别有困难时更是一种行之有效的诊断手段。它不仅能进一步观察病灶本身的详细情况，测定CT值以作对照，还可发现平扫可能难以发现的继发性改变，如淋巴转移、癌栓等。为诊断提供了更加丰富的影像学资料，从而对病灶的诊断和鉴别诊断提供了依据。
图1 鳞状上皮癌（平扫:密度均匀包块）略
图2 鳞状上皮癌（增强:不均匀强化）略
图3 炎性假瘤（平扫:密度均匀病灶） 略
图4 炎性假瘤（平扫:密度均匀强化） 略
在肺内肿块中，恶性病灶较良性病灶增强明显，形态特点多呈不均匀性增强，以周围较中心区域更明显为其特点，见图1、图2。这主要是因为恶性肿块有丰富的血供，特别是肿块与肺组织交界面有更为丰富的血管网包绕之。其中心区域可有不同程度的液化坏死区，因而构成了周边较中心高，以及中心不均匀低密度影像。表现与恶性病灶相反，本组5例良性病灶均为均匀增强，见图3、图4。有学者 ［5］ 认为肿块内纤维结缔组织的多少与增强效应有关，结核球及慢性炎症除血供不如恶性病灶丰富外，内含有较多的干酪样物质及纤维结缔组织成分，故其增强效果不及恶性病灶，且相对较均匀。对此我们的观点与上述学者的看法是一致的。
本组分别测定了23例计25个病灶的平扫和增强扫描CT值结果，并得出了二者的相差值，结果恶性肿块高于良性肿块，除1个鳞癌病灶二者相差值在20HU（16HU）以下外，其余均在25～89HU之间，其中高于40HU者占86.3%（19/22）。而良性病灶2例共3个病灶增强前后相差值均低于20HU（10～18HU）。可见良、恶性肿块在增强前后其CT值是有 差异的。这个结果也与有学者 ［5］ 认为的良、恶性肿块在血液供应、病理生理学特点及药物动力学上均有明显的不同的看法是相同的。除此之外，本组认为:对比增强前后CT值的差异较单一平扫或增强扫描所得CT值对诊断更为可靠，对肿块的定性诊断有更大的参考价值。由于本组良性肿块病例不多，病种单一，尚需进一步观察。在对恶性肿块的定型诊断上，根据本组观察，尽管有些微妙的差异，但不能提供更多的证据以资鉴别。
应当指出:CT值易受各种因素干扰，为保证结果能基本反映病灶的实际情况，测量时应注意以下情况:（1）经常校对准值器。（2）应在病灶中心或近中心部位测定。（3）注药量基本一致，一般>100ml，有学者 ［6］ 提出用1.5ml/kg，以体重与剂量成比例的方法来解决，时间在60s内注完，2～3min内扫完。（4）病灶区用薄层扫，最好闭气。（5）平扫和增强扫测定平面应基本一致，并尽量避开大血管。（6）不在有伪影干扰部位测CT值。
4 小结
本文回顾性观察了45例肺内肿块的CT增强表现，测定了部分病例增强前后的CT值，并对增强前后的表现和CT值进行了对比分析。发现CT增强有均匀和不均匀性二种增强表现，其中不均匀性又可分为轻、中度和显著三种程度。用各类恶性病灶和良性病灶与上述观察发现和测定结果进行了对照。结果表明:CT值和增强形态对肺内恶性病灶的定性诊断有相当价值，对定型诊断有待进一步探讨，对良性病灶的诊断也有一定规律可循。
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作者单位:400054重庆市第二人民医院放射科
（收稿日期:2004-10-10） （编辑建 伟）