术中超声显像在胰岛素瘤定位诊断中的价值

 　　【摘要】 目的 探讨术中超声扫描在胰岛素瘤诊断中的价值。方法 回顾性对比分析了CT、术前超声及术中超声对于胰腺的胰岛素瘤的诊断。结果 术前超声和CT的诊断正确率分别为26.31%和40.74%，而术中超声的诊断正确率为100%。结论 术中超声是胰岛素瘤的最好的诊断方法之一，能够为外科切除胰岛素瘤提供帮助。

　　关键词 超声扫描 胰岛素瘤 切除
      
  
　　The effect of ultrasound scanning during operation in diagnosis of insulinoma  

　　Yuan Chaoxin，Liu Xubao，Luo Yan，et al.

    Western China Hospital of Sichuan University，Chengdu610041.

    【Abstract】 Objective To explore the effect of ultrasound scanning during operation in diagnosis of insulinoma.Methods CT，ultrasound scanning pre-operatively and intra-operatively in diagnosis of pancreatic insulinoma were compared retrospectively.Results The proportion of correct diagnosis of CT and ultrasound scanning pre-operatively were26.31%and40.74%respectively，while the correct diagnosis of ultrasound scanning during operation was100%.Conclusion Ultrasound scanning during operation is one of the best diagnostic methods in diagnosis of insulinoma and provide aid in surgical resection of insulinoma

    Key words ultrasound scanning insulinoma resection 

　　胰岛素瘤是临床较多见的一种胰腺内分泌肿瘤，90%的胰岛素瘤为良性肿瘤，手术切除常可治愈。近年来，影像诊断的应用特别是胰岛素放射免疫测定的发展，对该病的检出率已有较大的提高。为探讨术中超声显像在胰岛素瘤定位诊断中的价值，本文回顾性总结了38例我院1986～2004年间经手术切除胰岛素瘤患者的术中超声检查资料，并与术中门静脉穿刺取血监测胰岛素测定的定位诊断作比较。现报告如下。

　　1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组38例胰岛素瘤患者，男29例，女9例，年龄18～45岁，平均34岁。全部病例均有阵发性低血糖史或短暂昏迷史，个别患者被疑为精神障碍，长期就诊于精神科。发作时血糖低于正常值。38例中均经术前超声检查，其中10例在术前超声检查中作出诊断。CT检查27例，11例在术前获得诊断。MRI检查2例，均作出诊断。

    1.2 方法 术中超声检查所用的超声探头为7～12MHz，以往采用福尔马林蒸薰消毒，近年则采用戊二醛浸泡消毒。外科手术开腹、切开胃结肠韧带后，将探头直接放置胰腺行长轴及短轴检查，并仔细观察胰腺实质回声
变化，发现肿瘤后，测量其大小，了解其数目。

   　 2 结果
　
　　术前超声检查发现胰岛素瘤患者10例，检出率为26.32%。所检出的肿瘤直径均>2cm，其中1例肿瘤的回声增强，其他病例的肿瘤均表现为回声减弱。CT及MRI发现的病例中均为单个肿瘤，CT检出率为40.74%。未发现多个肿瘤。

    术中直视发现肿瘤14例（36.84%），其余病例均在术中超声诊断中获得定位诊断，术中超声扫描的检出率为100%。其中肿瘤单发27例，多发11例。肿瘤位于胰腺头部18个，体部17个，尾部25个。肿瘤直径最大40mm，最小3mm。

    38例做胰尾切除9例，体尾切除4例，单纯肿瘤剔除术25例。所有病例术中都做了门静脉穿刺取血，行胰岛素测定，切除肿瘤后血糖都有增加。

   　 3 讨论

　　胰岛素瘤的诊断分为定性和定位诊断。临床根据病史及实验室检查，不难做出胰岛素瘤的定性诊断，但这只是诊断的第一步。外科手术治疗胰岛素瘤的关键是正确的定位诊断。影像诊断是定性和定位诊断兼顾的诊断手段。近年来，由于螺旋CT、MRI、超声、动脉造影和内镜超声诊断的联合应用，提高了该病术前的检出率。但由于胰岛素瘤太小、多发等原因，术前漏诊仍然是外科治疗常面临的难题。

    从本组资料看，术前行超声检查，胰岛素瘤检出率不高，尽管CT检出率较超声检出率为高，但也只达到40.74%（11/27）。本组仅2例患者行MRI，由于同时可以作冠状扫描，理论上检出率应更高些，但由于同CT相似的原因，对直径<5mm的肿瘤也难以作出诊断。另外，本组资料显示，多发肿瘤漏诊在CT诊断中也同样存在。

    有学者认为，临床具有Whipple三联征的病例，无论影像诊断是否作出定位诊断，均有手术指征 ［1］  。手术治疗中，传统的方法是靠手法扪诊或分节段胰尾、体切除及术中血糖监测来确保切除肿瘤，但这带有很大的盲目性，常由于切除不干净或未切到肿瘤部位而再次手术。本组4例胰体尾切除者属上述情况。我院1984年开展术中超声以来，其定位作用日益受到临床重视。本组术中超声定位的准确性达到100%，发现的最小肿瘤直径只有3mm，显示术中超声在定位诊断方面有其他方法无可比拟的作用。但要达到较高的定位诊断的准确性，不仅要求超声医生熟悉胰腺的解剖结构，并且需要亲自上台扫查。外科医生执探头扫描，由于不能完全达到超声医生要求和理解超声医生意图，容易造成漏诊。同时，需 要注意在直视下或术中超声发现的肿瘤，因为有多发肿瘤存在的可能，也需要继续仔细观察，才能避免多发肿瘤的漏诊。术中超声能清楚的显示胰实质回声及胰管分布，隐匿在胰实质深处的肿瘤也较易显示。并且，术中超声能测出肿瘤离胰腺表面的距离。这对术式的选择十分重要，在本组25例剔除术患者中，均未发生术后胰漏，这与超声医生和外科医生密切合作有相当的关系。

    手术时间过长，盲目的胰腺挤压是造成急性胰腺炎的主要原因，因此在操作中，手法要轻，从尾部向头部缓慢移，避免损伤胰腺组织。本组胰岛素瘤都在胰腺实质中发现，无胰外发现者。

　　参考文献

     　1 Grama D，Skogseid B，Wilander E，et al.Pancreatic tumors in multiple enˉdocrine neoplasia type1:clinical presentation and surgical treatment.World J.Surg，1992，16:611-619.

    　 2 Skandalak，S Lj，Rowe Js Jr，Gray SW，et al.Surgical embrydogy and anatomy of the pancreas.Surg Clin North Am，1993，73（4）:661-697.

　　3 Keith K.Surgery for pancrens division，gastroinitest.clin north Am，1995，5（1）:171-181.

    　4 Tanaka K，Tsunoda T，Eto T，et al.Diagnosis and management of heteroˉtopic pancreas，Znt Surg，1993，78（1）:32-35.

    　5 Wilson RH，Moorehead RJ.Current management of trauma to the panˉcreas.Brj Surg，1991，78:1196-1202.    

　　作者单位:610041成都四川大学华西医院超声科（ △ 肝胆胰外科） 

    （收稿日期:2004-07-06） （编辑建 伟）