外伤性无放射影像异常型颈脊髓损伤

　　【摘要】 目的 对18例外伤性无放射影像学异常型颈脊髓损伤病例进行回顾性分析，包括其临床表现、影像学表现、诊断、治疗及预后。方法 手术治疗11例，非手术治疗7例。前路手术8例，其中1例半年后又补做后路手术;后路手术3例。随访5～30个月，5例优，12例良，1例可。结果 成人外伤性无放射影像学异常型颈脊髓损伤多发生于中老年人，发病基础与其伴有的颈椎发育性椎管狭窄、颈椎病等原发病有关，主要致伤原因是坠落和车祸。外伤后出现颈脊髓损伤的临床表现、影像学检查见不到骨折脱位，即可做出诊断。临床表现以中央脊髓综合征最常见。经MRI等检查有脊髓受压的表现，尽早手术。结论 前路手术适用于颈椎间盘突出者，后路手术适用于发育性椎管狭窄或黄韧带等颈椎后部结构组织突入椎管压迫脊髓者。非手术疗法包括制动、补液、药物治疗及预防并发症等。预后比有骨折脱位型颈髓损伤好。

　　关键词 颈髓 影像学 脊髓损伤
     
　　The injury of the cervical spinal cord without radiographic abnormality  

　　Zhao Dongmei，Li Qiyi，Liu Zhonghao

  　  Department of Orthopaedics，The Second Affiliated Hospital of Shandong University，Jinan250033.

    　【Abstract】 Objective To study the diagnosis and treatment of the injury of the cervical spinal cord resulting from trauma of the cervical spine without radiographic abnormality.18case were retrospectively analysed，including their clinical findings，imaging studies，diagnosis，treatment and prognosis.Methods 11cases were treated with surgery via posterior approach，7cases were treated conservatively.18cases were followed-up for5～30months.There were5cases in the excellent group，12cases in the good group，1case in the fair group.Results The injury of the cervical spinal cord resulting from trauma of the cervical spine without radiographic abnormality often occurred in the middle-aged and old persons.It was associated with the developmental cervical stenosis or the cervical spondylosis.Most of the cases were central cord syndrome.Conclusion Anterior decompression was indicated to the developmental cervical stenosis or the compression of the spinal cord came from the posterior structures of cervical vertebrae.Concervative treatˉment included immobilization，fluid infusion，drugs，prevention of complications，etc.the prognosis was better than the spinal cord injury with cervical fracture or dislocation.

   　 Key words cervical spinal cord radiography spinal cord injury 

　　颈脊髓损伤多继发于颈椎的骨折脱位，但也有一小部分颈脊髓损伤经影像学检查（X线平片、动态X线片、CT或MRI等）不伴有颈椎的骨折脱位，而有颈脊髓损伤的临床表现，称之为外伤性无放射性影像异常型颈脊髓损伤，属于无放射性影像异常型脊髓损伤（spinal cord injurywithout radiographic abnormalˉity，SCIWORA） ［1，2］  。本临床综合征多发生于中老年人，我们详细分析统计了自1990年12月～2002年10月收入院诊治的本型颈脊髓损伤共18例，现报告如下。

    　1 临床资料

    　1.1 一般资料 本组患者18例，男14例，女4例，年龄22～62岁，平均51岁。坠落伤10例，车祸伤6例，酒后摔伤1例，重物砸伤1例。就诊时间为伤后2～11个月。X线片均无骨折脱位，但16例有不同程度的颈椎生理弧度的改变，其中15例有椎体先天性融合。16例MRI检查，其中损伤部位颈椎水肿者7例，颈髓有囊性变者3例，9例有颈椎间盘突出压迫硬膜囊（C 4～5  突出者3例，其中1例有C 4～5  、C 5～6  椎板间黄韧带向前嵌入椎管压迫硬膜囊，C 5～6  突出者4例，C 4～5  和C 5～6  同时突出者2例），5例仅有椎管狭窄。以颈髓长索状为主要临床表现者13例。18例病例除1例双下肢全瘫外，其余皆为不全瘫。

　　1.2 治疗方法 手术治疗11例，非手术治疗7例。影像学检查有椎间盘突出的9例中，8例行前路突出间盘切除减压、椎间植骨融合术，其中1例因同时有C 4～5  、C 5～6  椎板间黄韧带向前嵌入椎管压迫硬膜囊，在前路手术后半年，又行后路单开门椎管扩大成形术;1例椎管狭窄严重者行后路单开门椎管扩大成形术。2例未做MRI检查的病例行后路单开门椎管扩大成形术及脊髓探查术。手术前后应用抗生素、地塞米松、脱水药、促进神经功能药物及预防并发症等。

    1.3 结果 随访5～30个月，手术植骨无脱落移位，均愈合，18例中，5例优:基本恢复，可做轻工作;12例良:明显恢复，可持拐行走，二便正常;1例可:上肢完全恢复，下肢有一定程度恢复，截肢指数为40。

　　2 讨论

    2.1 病理基础 无放射影像异常型颈脊髓损伤多见于40岁以上的中老年人，颈椎的原发病理变化是引起其脊髓损伤的基础 ［3，4］  ，中年人常见的是发育性椎管狭窄，老年人常见的是颈椎病。其他原发病变还包括:后纵韧带骨化、椎体分割不全或椎间盘变性引起的椎间僵硬、椎体间不稳、颈椎过度前凸等 ［5］  。成年人无放射影像异常型颈脊髓损伤，多有原发病变。由此可见此乃是这种类型颈脊髓损伤的病理基础 ［6］  。

    2.2 致伤原因和发病机制 无放射影像学异常型颈脊髓损伤的致伤原因是坠落和车祸，其他原因还包括摔伤、砸伤、击伤和扭伤等。致伤外力中，轻伤比重伤多 ［7］  。40岁以下的成年人多有发育性椎管狭窄，40岁以上的中老年人多有颈椎退行性改变，因此，椎管储备空间减少，脊髓紧贴于椎管壁，当颈椎过度后伸与前屈，或轻微外伤，可使颈椎管内径减小，脊髓同时缩短变粗，黄韧带缩短增厚并折叠向前突入椎管，与椎体后缘的骨刺向后脊髓及其血管，引起脊髓损伤。或者外伤引起已变性的椎间盘突出，与上述原因共同引起颈髓受压
与损伤 ［8］  。

    本文报告的病例中，MRI检查9例有椎间盘突出，压迫硬膜囊，造成了脊髓损伤，损伤信号在间盘突出水平，即所谓的急性创伤性颈椎间盘突出，但好发间隙为C 4～5  ，C 5～6  ，此种类型的损伤在无放射影像异常型脊髓损伤中是比较多见的。建议将MRI检查发现的所谓急性创伤性颈椎间盘突出作为一种独立的疾病分离出来。

    在脊髓的横断面上，灰质在中央，有神经细胞/短轴索和突触构成，较脆弱;白质在周围，由长神经纤维、神经胶质网组成，质坚韧，抗力强。供应皮质的血流要比供应白质的高5～6倍，在脊髓受到弹性挤压时，中央管周围的灰质容易先受损，邻近中央管 的白质亦可受累，所以无放射影像异常型脊髓损伤以中央脊髓综合征最常见 ［9］  ，本文报告的18例中有11例。一般认为此种类型的损伤比有骨折脱位型脊髓损伤病理变化轻，预后相对较好。本文的观察与报告与国内外学者报道基本一致。

    2.3 诊断 主要依靠临床表现与影像学检查。成年人颈椎外伤后出现颈脊髓损伤的临床表现、影像学检查（X线平片、动态X线片、CT或MRI等）见不到骨折脱位，无论脊椎有无原发病变，均可诊断为“无放射影像异常型颈脊髓损伤”。最常见的是脊髓中央症候群，表现为上肢的下运动神经节瘫痪及下肢的上运动神经节瘫痪。其他临床表现包括前部脊髓损伤的症状、后部脊髓损伤的症状以及脊髓半切综合征等。X线片和CT常可见到颈脊髓椎管狭窄（椎管矢径<12mm或椎管矢径与椎体矢径之比<75%）、颈椎骨质增生、颈椎椎间隙变窄、后纵韧带骨化等，MRI可清楚地显示脊髓损伤部位的程度，早期多为脊髓受压或水肿，晚期多为变性或萎缩，严重者可见到脊髓断裂，MRI和脊髓造影还可查出间盘突出和脊髓受压的情况。MRI为无创伤性检查，诊断意义最大 ［10］  。

    2.4 治疗及预后 凡诊断为无放射影像异常型脊髓损伤的病例，经检查（MRI、脊髓造影等）有脊髓损伤受压的表现，应尽早行手术治疗，解除压迫，稳定脊柱;对仅有颈椎骨质增生或椎管狭窄，但脊髓造影、MRI未显示脊髓受压者行非手术治疗。严重颈椎管狭窄亦可行后路手术治疗。手术治疗的病例，颈椎间盘突出适于前路减压、植骨融合;严重颈椎管狭窄或发育性椎管狭窄、后纵韧带骨化或黄韧带突入椎管压迫脊髓者，适于后路减压、椎板切除或椎管扩大成形术（单开门或双开门） ［11］  。非手术疗法主要为制动、补液、药物治疗及预防并发症。药物治疗主要是激素（地塞米松或强的松龙）、甘露醇、自由基清除剂（VitC、VitE等）。其他药物如钙离子拮抗剂（如尼莫地平）、鸦片对抗剂（如促甲状腺释放激素）、山莨菪碱等亦可试用。

    外伤性无放射影像异常型颈脊髓损伤的预后比有骨折脱位型脊髓损伤要好。中央脊髓综合征一般说来预后较佳，大部分病人恢复正常或基本恢复，但手的功能恢复较差。

　　参考文献

   　 1 邢肇诩，周国昌，熊祥虎，等.无骨折脱位型脊髓损伤14例临床分析及文献综述.中华骨科杂志，1993，13:406-409.

   　 2 Mower WR，Hoffman JR，Pollack CV Jr，et aI.Use of M plain radiography to screen for cervical spine injuries.Ann EmergMed，2001，38（1）:1-7.

　　3 Matsunaga S，Sakou T，Hayashi K，et a1.Trauma-induced myelopathy in patients with ossification of the posterior longitudinal ligament.J Neuroˉsurg，2002，97（2Suppl）:172-175.

  　  4 DiGiacomoJC，Frankel HL，Rotondo MF.Clearing the cervical spine in victims of blunt trauma.Mil Med，2002，167（5）:398-401.

  　  5 Dai LY.Acute central cervical cord injury:the effect of age upon prognoˉsis.Injury，2001，32（3）:195-199.

    　6 Miglietta MA，Levins T，RobbTV.Evaluation of spine injury in blunt trauˉma.J Am Osteopath Assoc，2002，102（2）:87-91.

    　7 Goldberg W，Mueller C，Panacek E，et al.Distribution and patterns of blunt traumati ccervical spine injury.Ann EmergMed，2001，38（1）:17-21.

　　8 Tsirikos A，Papagelopoulos PJ，Giannakopoulos PN，et al.Degenerative spondyloarthropathy Of the cervical and lumbar spine in jockeys.Orthopeˉdics，2001，24（6）:561-564.

   　 9 Holmes JF，Mirvis SE，Panacek EA，et a1.Variability in computed tomogˉraphy and magnetic resonance imaging in patients with cervical spine inˉjuries.J Trauma，2002，53（3）:524-530.

    　10 Mink JH，Gordon RE，Deutsch AL.The cervical spine:radiologist’s perˉspective.Phys Med Rehabil Clin N Am，2003，14（3）:493-548.

    　11 Holmes JF，Mirvis SE，Panacek EA，et a1，Injuries of the lower cervical vertebrae-the monocortical stabilization technique.Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2003，70（4）:226-232.     
　　作者单位:250033济南山东大学第二医院 

    （收稿日期:2004-10-13） （编辑建 光）