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【摘要】 目的 探讨周围型肝内胆管细胞癌的CT表现及与其他肝内肿瘤的鉴别要点。方法 回顾性分析经手术病理证实的24例周围型肝内胆管细胞癌的CT资料。结果 24例患者中，18例为单发病灶，大小为3～10cm，6例为多发大小不一病灶，肝内胆管扩张12例，肝内胆管结石8例，肝叶萎缩8例，局部肝轮廓凹陷6例。增强扫描可见动脉期和静脉期边缘轻度强化，且不同程度出现线样和网格状强化，延迟扫描，随着时间的延长病灶逐步由边缘向中心强化，最后病灶强化高于肝实质，延迟扫描的表现有一定的诊断价值。结论 周围型胆管细胞癌的CT表现具有一定的特征性，大多可以和肝内其他占位病变鉴别，其中又以螺旋CT多期增强扫描具有较高的诊断价值。
关键词 肝内胆管细胞癌 螺旋CT 体层摄影术 诊断
CT diagnosis and differential diagnosis of peripheral type of intrahepatic cholangiocarcinoma
Su Miaoguang，Wang Zhongchu，Huang Zhengshun
Department of Radiology，Pingyang People’s Hospital，Zhejiang325400.
【Abstract】 Objective To study the CT features of peripheral cholangiocarcinoma for diagnosis and differential diagnosis between other intrahepatic space-occupying lesions and it.Methods The CTfeatures of26cases of surgically and pathologically confirmed intrahepatic cholangiocarcinoma were retrospectively reviewed.Results Of all24cases，18were single mass with a diameter of3～10cm and6multiple lesions of low density.Dilation of intrahepatic biliary duct with peripheral liver hypodensity were found in12cases.8of which had hepatolith.Atrophy of liver lobe was found in8patients.Retraction of liver capsule adjacent to the tumor in6cases.Mild enhancement of the lesion in arterial phase and portal-venous phase and linear or reticular enhancement was seen in all cases.In delayed scan there was progress enˉhancement from periphery to center，at last the lesion was higher than that of normal liver.Conclusion Most of peripherˉal type of cholangiocarcinoma can be differential diagnosed between other intrahepatic space-occupying lesions and it by their CT features characteristic.
Key words intrahepatic cholangiocarcinoma spiral CT tomography diagnosis
周围型肝内胆管细胞癌是指起源于肝段胆管到赫令氏管的胆管上皮癌，与肝细胞癌都位于肝实质内，同属原发性肝癌。周围型肝内胆管细胞癌占原发性肝癌的3.25%～8.2% ［1］ 。临床上无特异性的表现，影像学检查，尤其是CT检查是早期诊断的重要手段。我们通过回顾性分析24例病理证实的胆管细胞癌的CT表现，以提高对其的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者24例，男15例，女9例，年龄32～71岁，平均51岁，病程2～18个月。临床症状:上腹痛17例，上腹部肿块4例，黄疸5例，恶液质3例，发热2例，皮肤瘙痒1例。既往肝炎病史2例，胆道手术史3例。AFP检查均为阴性。
1.2 方法 平扫和增强扫描均采用日立PRIMAⅠ螺旋CT机（层厚7mm，螺距1），增强扫描采用安科高压注射器经肘前静脉注入非离子型造影剂碘海醇（剂量85～90ml，流速2.5～3ml/s），动脉期（注射对比剂后30s扫描）、门静脉期（注射对比剂后65s扫描）、平衡期（注射对比剂后95s扫描），10例延迟扫描（延迟时间4～9min），6例局部薄层扫描（层厚3mm，螺距1）。
2 结果
2.1 平扫表现 肿瘤大小为3～10cm，多数表现为单发的略低密度不规则分叶状肿块，与正常肝实质分界不清，见图1，另有6例为多发大小不一病灶，9例在低密度肿块内可见与周围瘤组织无明显界限的更低密度区;肝内胆管扩张12例，扩张的胆管可位于肿块内，表现为圆形或长管形边缘锐利的低密度影，有4例在扩张的胆管内可见结节状和菜花状的软组织影，见图2;肝内胆管结石9例，其中有3例为肝内外胆管系统的多发结石;肝叶萎缩8例，局部 肝轮廓凹陷8例，见图3;其他CT表现:腹水5例，肝硬化3例，肝门部淋巴结肿大4例，见图4。
图1 平扫病灶呈边界不清的低密度 略
图2 扩张胆管内结节状软组织影 略
图3 肝脏边缘局部凹陷征 略
图4 肝门部门静脉前淋巴结转移 略
图5 动脉期网格状强化 略
图6、7、8 可见病灶强化呈渐进性，延迟5min，强化程度高于肝实质 略
2.2 增强表现 动脉期15例表现为病灶外周部分轻度、较薄、不完全的晕圈状强化，另可见条索状强化7例，网格状强化5例，见图5，动脉期无明显强化的5例。静脉期肿块边缘呈晕圈状强化的病例增加到20例。所有病灶在动脉期和静脉期强化均较肝实质为低。延迟扫描10例均表现为逐渐增强的向心性强化，中心不强化区域随着时间的推移逐渐缩小，延迟5min以内肿块强化程度接近或稍高于肝实质，延迟9min病灶强化程度较明显高于正常肝实质，见图6、7、8。其他增强表现:平扫中瘤灶中的更低密度灶始终无明显强化。
3 讨论
肝内胆管细胞癌起源于肝内胆管的上皮细胞，在肝脏恶性肿瘤中占第二位，国内文献报道约为5.5%［2］。CT平扫中，肝内胆管细胞癌通常表现为单发的分叶状肿块，密度较正常肝脏实质略低，多数肿块与肝脏实质分界不清。由于胆管细胞癌起源于胆管上皮细胞，容易导致胆管的阻塞和破坏，引起局部胆管扩张，有时在扩张的胆管中可以看见结节状和菜花状的软组织影，这是诊断肝内胆管细胞癌较为特征性的征象之一。本组病例中有12例可见胆管扩张，占50%，其中4例可见胆管内软组织肿块。周围型胆管细胞癌致局部肝轮廓内陷较常见，本组病例中有8例。由于肿瘤内纤维间质丰富，肿瘤常呈浸润性生长，并且肿瘤位置偏在边缘处而出现边缘内陷 ［3］ 。此征象与肝内其他占位性病变引起局部肝缘外凸形成明显对比。肿块远端肝叶萎缩也较常见，与胆道阻塞引起胆汁淤积，导致胆汁性肝硬化和血管受压迫导致血供不足引起萎缩有关。本组病例中有9例可见胆道结石，占37.5%，也说明了肝内胆管细胞癌的发生和胆管结石有密切关系 ［3］ 。
病理上由于绝大多数周围型肝内胆管细胞癌纤 维组织丰富，血管稀少，为少血供肿瘤。因此在增强扫描中，肿块具有特征性的表现。动脉期病灶轻度强化，强化形式多样，呈边缘晕圈状、条索状或网格状强化，但其密度低于肝实质，故边界较平扫清晰。静脉期病灶有进一步的强化，除了上述的强化形式外，还可见到片状和结节状强化，由于肝实质强化十分明显，病灶仍然呈低密度。延迟扫描时随着时间的延长病灶均有逐步的向心性强化，并随着肝实质强化程度的减低，病灶密度开始高于正常肝实质。这种病灶强化的渐进性和向心性特点是肝内胆管细胞癌非常重要的征象，具有诊断性意义，这种特征性表现的病理基础是肿瘤内含有丰富的纤维组织，造影剂随着时间的推移逐渐渗入肿瘤中心 ［4］ ，并在肿瘤的纤维组织内滞留时间较长所致 ［5］ 。病灶中央可以见到因胆管扩张或肿瘤坏死液化形成的不强化区域。临床上，由于没有特征性的表现和缺乏特征性的肿瘤标记物，诊断肝内胆管细胞癌较困难。而其在CT平扫和增强中的一些特殊征象对其准确诊断有重大意义，同时也可明确肿瘤的位置、大小及有无转移，为临床治疗方案的制定提供了有力的依据。
参考文献
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作者单位:325400浙江省平阳县人民医院放射科
（收稿日期:2004-12-02） （编辑刘 静）