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【摘要】 目的 分析主动脉夹层动脉瘤（aortic dissection，AD）的CT和MRI表现，探讨它们的诊断价值。 方法 采用CT和MRI对8例患者进行检查。 结果 CT直接显示为不同密度的真、假两腔及剥离的内膜瓣、钙化内移的内膜。MRI清晰显示主动脉夹层的真假腔，并有5例清晰显示撕裂的位置。 结论 MRI对主动脉夹层动脉瘤可以做出准确的诊断，其可靠性和对临床的指导意义明显优于CT。
关键词 主动脉 夹层动脉瘤 计算机体层成像 磁共振成像
主动脉夹层动脉瘤（aortic dissection，AD）首先由manganil（1961年）报道，多指血液渗入动脉壁中层形成的血肿 ［1］ ，是一种危重心血管疾病，其发病凶险，病死率极高 ［2］ 。本文通过对AD的CT和MRI的影像学分析及对照研究，着重探讨了两种检查的表现和诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组8例中，男6例，女2例，年龄33～77岁，平均65岁。6例因急性疼痛而就诊，其中4例为心前区及胸背部疼痛，2例为上腹部疼痛，1例表现为突然气短、晕厥，1例无症状。查体时脐左侧触及包块，且有血管性杂音。
1.2 方法 （1）CT检查应用somatom AR Star扫描机，采用连续动态扫描，层厚和间距均为10mm，在定位像上确定扫描范围，胸主动脉扫描从主动脉弓上2cm开始至T 12 水平，腹主动脉扫描始于T 11 水平下至髂总动脉分叉。6例行平扫加增强，用非离子型造影剂（优维显），注射剂量均为100ml。（2）MRI检查应用安科公司OPEN2000，采用自旋回波（SE）序列，横、矢、冠三维扫描，均进行T 1 、T 2 加权像扫描，扫描系数T 1 WI∶350/16ms，T 2 WI∶5000/102ms。
2 结果
2.1 CT表现
2.1.1 CT直接征象 CT扫描和（或）增强扫描显示病变主动脉呈不同密度的双腔征（真、假两腔），真腔密度较高，假腔相对较低，两腔之间可见新月形或弧线状低密度影，系分离内移的动脉内膜瓣片，其形态较平直，部分呈弯曲状。增强扫描后，假腔显示略迟于真腔，因二者增强的不同步及密度高低的差异，而清楚显示出真、假两腔。假腔多位于真腔的左后侧，真腔受压变形。5例病变动脉管腔内可见内移的壳状高密度钙化动脉壁影。3例显示内膜破裂口，表现为真、假腔间线状影中断，两腔相通，可合并假性动脉瘤。
2.1.2 CT间接征象 主动脉增宽或各段不成比例增宽，多与夹层动脉瘤发生的部位相一致。本组有2例。病变段主动脉壁增厚，边缘较粗糙。5例合并附壁血栓形成，均位于假腔内，为紧贴内膜一侧或环绕真腔的低密度影，有的甚至完全填塞假腔，没有或略有强化。心包、胸腔积液或积血等并发症，本组1例。
2.2 MRI表现 本组5例AD中磁共振血管成像能清晰显示夹层的第一破口、第二破口和内膜片。本组8例均能清晰显示主动脉夹层的真假腔，其中5例假腔内可见大量附壁血栓。真腔内由于血流较快，T 1 WI和T 2 WI均表现为无信号;假腔内则由于血流速度慢呈高信号，内膜瓣表现为隔开真腔和假腔的线状白影。血栓为附着于假腔壁上的斑块状影，呈中等信号。5例属stanford分类的B型，即破口在左锁骨下动脉开口的远侧;3例属A型，其中1例自降主动脉至髂总动脉分叉水平。
3 讨论
3.1 AD的发病机制 AD是循环血液渗入主动脉壁内形成的血肿，其基本病变为主动脉中层囊性坏死。病理过程为主动脉内膜撕裂、管壁剥离及血肿在壁层中蔓延。病因未明，有学者认为是非特异性的应激反应，例如高血压、妊娠晚期、产褥早期可发生本病，另外马凡综合征、主动脉病变等先天性畸形也易发生夹层动脉瘤。主要症状是胸腹或背部出现剧烈疼痛 ［3］ 。可随受累血管范围的扩张位置有所移动。好发于中老年男性，90%以上均有突然发作剧烈胸痛，多伴有血压明显升高。根据病变部位不同，stanford将夹层动脉瘤分为A、B两型:A型（DeBakeyⅠ+Ⅱ型）累及升主动脉，即使内膜破裂口发生在降主动脉，内膜的血肿向近端推进影响到升主动脉也属A型;B型（DeBakeyⅢ型）累及降主动脉，向下延伸可达腹主动脉甚至髂总动脉分叉水平。
3.2 AD影像学诊断价值 CT因其敏感性高、副作用小及非侵入性，对AD的诊断具有较高的价值 ［4］ 。螺旋CT实现了容积扫描，原始图像数据可进行多种方法的后处理，可从不同的角度观察病变情况，且扫描速度快。CT检查本病有局限性，如不能直接显示病变动脉瓣关闭不全及主要分支是否受累，可出现假阳性及假阴性。假阳性最常见是由于正常血管的解剖变异，如左无名动脉，左上肋间静脉等与主动脉紧贴，正常增强时如不仔细观察造影剂充盈顺序，可造成误诊;某些条纹状伪影可类似于内膜瓣片负影，造成假阴性。假阴性可见于:（1）增强效果不佳;（2）运动伪影影响;（3）假腔未充盈;（4）合并附壁血栓等。MRI对于主动脉夹层的诊断如同血管造影与CT，可以避免造影剂的副作用以及对造影剂过敏患者做出及时准确的诊断，是基于显示内膜并和双主动脉腔。真腔和假腔的鉴别主要基于两者的血流速度不同。MRI能提供夹层扩展范围的估计，横轴位是跟踪内膜瓣沿着迂曲的主动脉螺旋形推进的最合适体位，冠状位和矢状位可以观察内膜瓣在主动脉弓顶的位置。左前斜位提示夹层于主动脉上血管起源的精确关系以及夹层向这些血管的可能扩展。但MRI对本病的诊断应注意以下问题:（1）当瘤体位于主动脉的起始部（升主动脉内）时，判断其对冠状动脉的影响程度很困难;（2）心包上隐窝、无名动脉均可造成升主动脉夹层瘤的假阳性。因心包上隐窝包绕在升主动脉的外侧，呈狭长的新月形，外面为短高信号脂肪。内壁为主动脉壁，呈白色线状，易误诊为内膜瓣，无名静脉紧贴升主动脉，所以MRI对升主动脉内的夹层瘤的诊断一定要慎重;（3）当主动脉瘤破裂时，因其周围出血的影响，MRI亦很难准确判断其大小范围和破裂出血的部位 ［4］ ;（4）对于主动脉瘤术后有瘤夹等金属异物的患者，则绝对禁止进行MRI检查。（5）AD的一个重要特征是钙化，MRI扫描不能发现主动脉及瘤体上的钙化灶，当平片提示有钙化时，应行CT扫描检查。
综上所述，MRI扫描对大多数AD可以做出准确的诊断，其可靠性和对临床治疗的指导意义明显优于CT，另外对MRI禁忌的患者（如体内金属植入物、碘过敏等），CT是最佳的影像检查方法。
参考文献
1 徐金法，狄玉进，许士明.主动脉夹层动脉瘤的MR诊断.影像诊断与介入放射学，2000，9:4.
2 杨星，马彪，苏勤.螺旋CT三维重建的方法及技巧.中华放射学杂志，1999，33（7）:492-494.
3 Asfoura JY，Vidt DC.Acute aortic dissecltion.Chest，1991，99:724.
4 李连民，王新，张雪哲.主动脉夹层动脉瘤的CT表现.中日友好医院学报，1996，10:2.
（编辑商志伟）
作者单位:157011黑龙江牡丹江医学院红旗医院