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下肢骨折后由于手术的创伤、术后卧床和患肢制动可致血管壁损伤、血流缓慢和血流高凝状态，容易诱发下肢深静脉血栓形成。当血栓达到足够长度，脱落后可能出现致死性肺栓塞 ［1］ 。所以，早期检出并治疗深静脉血栓，可预防或减少并发症的发生。
1 临床资料
1.1 临床症状 患肢出现不同程度的疼痛、肿胀、部分伴有浅静脉曲张、肢体表面皮肤红斑形成、全身低热、脉搏增快等。
1.2 临床分期 根据发病时间分三期 ［2，3］ ，急性期:发病2周以内的血栓，急性深静脉血栓多发于高位的髂股静脉，而慢性深静脉血栓则多发于低位的静脉及胫后静脉;亚急性期:发病2周～1个月以内的血栓;慢性期:超过6个月以上的血栓。
1.3 引起血栓的常见原因 ［4，5］ 主要有以下几种因素:（1）血管内膜损伤，可导致血管内皮细胞变性、坏死、脱落，使血管内膜表面粗糙，血小板易于聚集;（2）血液高凝性变化，主要指血小板产生凝血因子数量的改变，手术后血小板数目增多，可比正常多2～3倍，血液黏度增高;（3）血浆中的凝血因子Ⅶ、Ⅻ等数量增加;（4）骨科患者并发下肢深静脉血栓形成的原因常因血液高凝状态、下肢静脉回流缓慢或淤滞、静脉内膜损伤等综合因素作用所致。此外，术中麻醉作用又可使下肢肌肉麻痹，失去收缩功能，加之手术后卧床、患肢制动，均可导致下肢静脉血流缓慢。因此，下肢骨折术后容易诱发下肢深静脉血栓的形成。
2 血栓分类及特点
2.1 血栓类型及好发部位 根据血栓部位分三型 ［2］ ，中央型:指髂股静脉血栓;周围型:股静脉、静脉、胫后静脉及小腿肌肉静脉丛血栓;混合型:指中央、周围合并型。而好发肢体则是以左侧为多见 ［3］ ，左右侧之比约为3.4∶1，这是因为左侧髂静脉受到腹主动脉分叉和左侧髂动脉以及腹股沟韧带的压迫，从而成为左侧发病率高的主要原因。
2.2 血栓易发生的时间 ［6］ 据文献报道约29%的患者血栓发生在术后1～12天，23%发生在术后12～24天。因此认为深静脉血栓发生高峰应在术后3周左右。
3 彩色多普勒超声在下肢深静脉血栓诊断中应用
3.1 彩色多普勒超声检查的主要内容 利用二维及彩色多普勒超声对髂股静脉、股总静脉、股静脉、静脉及胫后静脉和大、小隐静脉进行扫查，检测项目主要包括:血管内径、管壁、血栓大小、形态、部位、血流分布、静脉瓣功能及侧支循环开放情况。此外，还可利用不同的试验，如Valsalva试验、肢体挤压试验、探头加压试验等，以观察试验前后的血流动力学变化，这有助于对某些血管疾病进行诊断与鉴别诊断。
3.2 下肢深静脉血栓的二维超声及彩色多普勒表现 ［2，7～9］ 急性期二维超声诊断:血栓处血管内径明显增粗，内膜光滑，管腔内呈“烟雾状”、“层流状”或“泥沙样”飘浮回声，加压管径不变窄;彩色多普勒血流成像:血栓处无血流信号或血流信号稀疏，其远端可见静脉血流频谱或频谱消失，浅静脉无明显扩张，深、浅静脉瓣功能良好。亚急性期二维超声诊断:血栓处血管内径正常或稍变窄，血栓呈边界清楚的中等强度回声;彩色多普勒血流成像:血管腔内血流信号增强，血流束欠规整，可见局限性血流充盈缺损。Valsalva试验（深吸气后屏气）部分患者可见深静脉瓣返流及侧支循环开放。慢性期二维超声诊断:静脉管腔不同程度变细，血管壁增厚，回声增强，内壁毛糙，静脉瓣增厚，回声增强，闭合不良;血栓呈中等或强回声光斑、光带、光团，血栓与管壁界限欠清，血栓以下可见侧支循环开放;彩色多普勒血流成像:如血栓部分机化，静脉腔内显示边缘型“双轨征”即中央部分为充填的血流信号;当血栓完全机化时，静脉腔内可显示边缘欠规整的连续血流束，该处血流速度增快，深浅静脉瓣可见不同程度的返流，返流时间持续在1.5～5.0s（提示静脉瓣功能受损）。
3.3 彩色多普勒对阻塞程度的评价 ［7～10］ 阻塞程度分完全阻塞和不完全阻塞。完全阻塞:在血栓段及近心端无血流信号，而远心端彩色血流不随呼吸而变化，加压试验“A”波消失;不完全阻塞:在血栓段的边缘可见较细或不规则的束状血流信号，即局限性血流充盈缺损，远心端频谱多普勒呈连续血流频谱且无期相性变化。
3.4 血栓的超声直接征象与间接征象 ［11］ 直接征象:二维超声显示血管腔内血栓声像。间接征象:（1）彩色窄束血流或血流中断，血流频谱为平直无波动，低速血流;（2）压缩试验阳性;（3）压迫试验阳性;（4）病变静脉显著扩张;（5）病变静脉侧支循环形成，伴有逆向血流。只要具备了直接征象或间接征象的第一条加上其他任何一条时均可诊断为静脉血栓。3.5 彩色多普勒超声对下肢深静脉血栓检查的几点体会 （1）探头频率一般宜用5.0～10.0MHz，这主要根据下肢的粗细、血管走行的深浅调节;（2）肢体血管的检查应左右对比、患侧与健侧对比，从上至下对其血管属支分段跟踪观察;（3）探头扫描时的压力要适当，压力过大会造成血管管径变窄、血流速度增快的假象;（4）做Valsalva试验或挤压远端肢体试验，应注意观察静脉频谱在试验前后是否发生相应的变化;（5）取样容积的宽度宜小，一般在2mm左右，不能超过血管的直径，检查频谱时取样点应置于血管的中央，取样角度<60°;（6）在静脉血栓的急性期加压试验应慎重，以免血栓脱落导致肺梗死。
4 下肢深静脉血栓的早期诊断与预后
4.1 预防与治疗 ［3］ 预防主要分机械性和药物性两种方法，机械性预防主要应尽量减少卧床时间、术后早期功能锻炼、器具辅助等;药物主要是术后应用低分子肝素制剂及低分子右旋糖酐等。而治疗取得好疗效的关键是早期诊断，因为下肢深静脉血栓有不同的类型和症状、体征等个体差异，早期临床往往容易误诊、漏诊，而失去临床治疗的最佳时机，因而早期常规行彩色多普勒超声检查，就显得十分重要。它是早期溶栓抗凝，保证治疗疗效和疾病良好预后 的关键。
4.2 早期诊断 据文献报道 ［12］ ，大手术后未采取积极预防措施而引起下肢深静脉血栓形成的发病率为:骨科50%，外科25%;而引起肺动脉栓塞的血栓栓子95%是来自下肢静脉 ［13］ ，特别是小腿深静脉和股静脉、而急性和亚急性血栓的危险更大。因此，早期发现下肢骨折术后深静脉血栓形成，及时溶栓抗凝、介入或手术治疗，对预防肺栓塞、提高疾病的治疗质量都具有十分重要的临床意义。
彩色多普勒超声因其无创、实时、动态、重复性好等优点，又是动态了解活体血流动力学变化的快速、准确的首选方法而倍受人们关注。它对下肢骨折术后深静脉血栓形成的诊断具有重要的临床应用价值，它不仅能检测下肢骨折术后深静脉内血栓是否存在，还可判断血栓的部位、范围和血流状态，为临床拟定治疗方案，评价药物、介入和手术疗效提供重要的客观依据。彩色多普勒显像技术对急性血栓的检出率敏感性为100%、92%～95%，特异性为75%、97%～100% ［14，15］ 。因此，对下肢骨折手术后1～2周内患者，常规做彩色多普勒超声检查，能及时掌握下肢深静脉结构、静脉腔内血流状态和深静脉、浅静脉瓣功能情况。因为深静脉血栓形成2周后由于血栓开始机化，血栓一般不会再脱落，3周以后发生肺动脉栓塞的危险就大大降低了 ［4］ 。所以早期准确诊断和预防性的早期治疗对血栓的预后显得尤为重要。
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（编辑含 秋）
作者单位:611330四川省大邑县第三人民医院超声科