点击显示 收起
肺结核是人类的一种古老疾病，它是人类的重要死因之一，据有关资料统计，西方国家在1800年肺结核的病死率为1/100，随着医学的发展进步，病死率逐渐下降，自1953年开始应用有效的抗结核化学药物治疗后，病死率已大幅度下降。但从1985年起，肺结核的发病率又有日渐回升的趋势，而且由于成人原发性肺结核增多，以及在免疫损害者中并发肺结核者日益增多，使得成人肺结核的影像表现很不典型。
成人肺结核的胸部平片表现已为人熟知，与之相比，CT在许多方面都要优于胸片。如CT可发现更多的空洞和渗出性病灶，更准确的判断病变有无活动性;CT可发现支气管源性播散病灶即在胸片仅显示为慢性瘢痕性病灶中见到斑片状肺泡浸润性病灶，而提示病变的活动性 ［1］ ;CT可较胸片发现更多、更明显的肺门或（和）纵隔淋巴结肿大;发现在胸片分辨阈值下的粟粒性病灶;偶尔CT可在表现正常的胸片中发现范围不小的病灶;CT还可以在胸片诊断为胸膜肥厚者中分辨其是单纯的胸膜肥厚还是慢性包裹性积液等。因此，胸片虽然仍是评价肺结核的第一步，但CT和高分辨率CT（HRCT）在进一步评价已知或疑为肺结核者中都是十分重要的。
1 原发性肺结核
由于抗结核药物广泛用于本病的预防和治疗，儿童接触结核杆菌机会的减少，使成人对结核病的易感性增加，以及艾滋病的流行，都使原发性肺结核变得较为多见。在CT上有如下表现。
1.1 大叶性结核性肺炎 常侵犯一个段或叶，以下叶为多见，也可累及几个段或叶。往往呈边缘清楚、密度均匀的致密影。约有10%的患者可发生空洞。洞壁可薄可厚，内壁可光滑可不规则，洞内常见气液平面。如有支气管源性播散，可在其他肺野见大小不一、直径约2～10mm的边缘模糊的致密结节。
1.2 淋巴结肿大 可累及肺结核同侧或对侧的纵隔淋巴结，以气管右侧淋巴结为多见。直径>2cm淋巴结在强化扫描时呈环形增强。淋巴结增大和结核性肺炎共存时更提示为原发性肺结核 ［1］ 。
2 粟粒性肺结核
约有2%～6%的原发性肺结核可通过淋巴或血源性播散发生粟粒性肺结核，在机体抵抗力下降的继发性肺结核患者中也可以发生，尤多见于小儿、老年人及免疫功能低下者。CT可较胸片更早地显示直径1～2cm的微结节，便于及早地开始治疗，并在微结节的大小、形态和分布上较胸片敏感。HRCT与常规CT比较，前者显示的微结节多，并在评定微结节的分布和边缘更优于常规CT。在HRCT上粟粒性结核有以下几种表现。
2.1 微结节 两肺可见弥漫分布的微结节，大小均匀，直径1～3mm ［2］ ，偶尔可融合成局灶性或弥漫性实变。结节在肺内随机分布，但多与小叶间隔、血管支气管鞘、小叶中轴间质、胸膜下间质有关，而与支气管无关。分布和大小无差异，但有些病例肺尖部的结节较大 ［1］ 。大部分结节的边缘清楚，小部分模糊。经过约2～6个月的正确治疗结节可完全吸收，不留痕迹。
2.2 毛玻璃状影 约92%的患者肺内可见毛玻璃状影，呈斑片状，随机分布。如毛玻璃分布广泛时，可引起呼吸困难。
2.3 其他 可见小叶间隔增粗、小叶内网影和纵隔淋巴结肿大。
2.4 鉴别 应与尘肺和转移瘤鉴别，尘肺的微结节大小不一，直径多为2～5mm，位于小叶中心和胸膜下，上、后肺分布较多，结节容易融合，周围有肺气肿。肺转移瘤粟粒结节更大且大小不等。
3 继发性肺结核
90%的继发性结核是已静止的原发性结核的再活动，少数是在原有的病灶上的外源性再度感染。由于对结核杆菌的过敏反应而致的炎症是继发肺结核的早期肺实质浸润，当干酪坏死侵犯支气管后形成的支气管播散是最常见的播散方式。继发性肺结核最常见于上叶的尖、后段及下叶背段，典型的表现为空洞和纤维结节，许多病例中可见到原发性肺结核残留的表现，形成新老病变共存，有助于本病的正确诊断。
3.1 活动性肺结核 虽然肺结核的活动性取决于在痰或支气管肺泡灌洗液中查到抗酸杆菌，但其阳性率仅为20%～55%，因此，诊断其有无活动性常有困难。胸片和普通CT片的表现也常不肯定，在这一方面HRCT有重要的表现。
3.1.1 活动性肺结核的HRCT表现 小叶中心见到直径2～4mm的结节或分支线状结构;支气管管壁增厚;支气管“树芽”征;直径5～8mm边缘模糊的结节;空洞或肺实变及小叶间隔增厚;毛玻璃影是确定结核活动的重要征象。
3.1.2 治疗中的变化 肺结核的愈合将导致伴有肺容积减少的纤维性瘢痕和钙化，但在无坏死结核的愈合中可无纤维性改变。在抗结核治疗中小叶实变、小叶间隔增厚、边缘模糊的结节、“树芽”征、小叶中心结节及分支状结构逐渐消失。一般情况下治疗2个月以后复查以上表现消失，出现残留纤维灶、支气管血管结构扭曲、肺气肿和支扩 ［3］ 。由此可见，在HRCT的各种表现中，存在小叶实变、小叶间隔增厚、边缘模糊的结节、“树芽”征、小叶中心结节及分支状结构，是提示活动性肺结核的重要征象。在成人中，如治疗3个月后病情仍未见好转，提示结核杆菌对药物有耐药性或合并有其他病变。
3.1.3 HRCT在活动性肺结核诊断中的价值 许多文献报道，胸部平片发现支气管源性播散的检出率约为20%，而在HRCT上发现以“树芽”征为代表的活动性表现可达92%～97%，甚至可在胸片完全正常这中发现活动病变，有的胸片表现不能区别病变有无活动性，而这种患者的痰或支气管灌洗液中的结核杆菌阳性率也不会大于50%。因此，HRCT所提供的信息对患者的诊断和及时治疗有重要的价值。
3.2 结核瘤 结核瘤在肺结核中并不多见，占继发性肺结核中的3%～6%。它常以孤立性肺结节的表现出现在肺部胸片和CT上。在我国，结核球是孤立性肺结核中最常见的一种，呈圆形或卵圆形，直径多为0.5～4.0cm。典型者在CT上边缘光滑、锐利、但也可模糊，甚至有分叶。90%的结核瘤周围有卫星灶。结核瘤的特征表现为20%～30%的结节内有钙化 ［2］ ，钙化形态如弥漫性、靶心性、点状、爆米花状和层状等，尤以层状最有特征性。增强扫描在结核瘤的鉴别上非常重要，结核瘤强化图像CT值只增加3～6HU，基本不强化，恶性结节有明显强化，CT值增高40HU左右。58%的结核瘤常常成边缘环形强化，17%为中央部弧线状强化，25%为无特异性强化，而肺癌多为完全增强或不均匀增强。
3.3 慢性肺结核和毁损肺 在机体细胞免疫反应低下的患者中，伴有纤维空洞的多发性结核灶可在肺内长期存在，在CT上表现为多发性小空洞及各种程度的斑片、云絮状肺泡实变。全肺或大部分非完全破坏时被称为毁损肺，在肺结核的终末期中并不少见，但多仅局限于一侧肺叶上。CT上除可见广泛纤维化，同侧肺门的上叶及下叶代偿性肺气肿外，常在毁损肺内见到明显的支气管扩张。
3.4 非活动性肺结核 这种患者的病灶部分或大部分已钙化，周围有纤维条索影，通常是陈旧性肺结核的特征性表现。少量的纤维索条和钙化灶在胸部CT检查中并不少见，多表示患者曾患肺结核已痊愈。但较明显的纤维化可使周围的肺结构紊乱，并可见支气管扩张，肺容积减少，病灶周围出现局灶性肺气肿。HRCT显示以上表现更清楚，还可见到胸膜增厚、支气管管壁增厚、小叶间隔增厚等。临床上常把这些表现成为陈旧性肺结核，这意味着是不活动的病变，但这并不完全可靠，通常要对这些患者做至少6个月的观察，表现无改变时才认为是非活动性肺结核。
3.5 免疫功能损害者的肺结核 在免疫功能损害者中，肺是常见的感染靶器官，这些患者中有血源性恶性疾病，如淋巴瘤、白血病、靶器官移植的接受者、有些药物和激素的使用者及艾滋病等，当他们合并感染后，病死率可高达40%～50%。肺结核是常见感染中的一种，其影响表现也变得很不典型。
3.5.1 艾滋病 有25%的艾滋病患者合并肺结核，影像学表现甚不典型。CT上的纵隔淋巴结肿大、不典型浸润、粟粒性肺结核多见;而空洞形成、支气管管壁增厚、结节、微结节和小叶间隔增厚均较少;局灶性病变少而弥漫性病变较多。
3.5.2 长期使用免疫抑制剂者的肺结核 包括激素在内的免疫抑制剂对人体免疫功能有抑制作用，使结核杆菌生长活跃，常使肺内旧病复发。CT表现为肺内原有的渗出和增殖病灶易坏死，而产生大片浸润病灶，明显的支气管源性播散病灶和粟粒性肺结核表现。
3.5.3 糖尿病 除了糖代谢紊乱外，糖尿病常使肝脏受损，抗体水平减低，使机体免疫功能下降，致使合并肺结核的发病率为非糖尿病者的3～5倍，病程进展也明显加快。在影像学上常有与一般肺结核相对不同的特点:病变好发于一般肺结核较少的部位，如下叶基底段、右中叶、左舌叶、上叶前段等处;而且病变常不按肺段分布，可累及邻近多个肺段。
4 气管结核
在肺结核患者中10%～20%累及气管和大气管 ［3］ ，它可来自吸入性结核杆菌的种植，邻近肺和淋巴结病变的直接蔓延或经淋巴管和血液的播散。CT在这方面的功效优于其他影像学检查方法，而且可以判断病变有无活动性。其表现为气管或大支气管管壁增厚、支气管周围软组织增厚、淋巴结肿大及支气管管腔内息肉样肿块形成。它们都可使支气管管腔呈不同程度的狭窄和阻塞，远端肺实质有段性不张、实变及空洞形成。治疗后活动性病变可完全或几乎完全消失，而纤维性病变无改变。本病的CT表现主要与恶性肿瘤鉴别，后者病变累及长度较短而管壁增厚明显，如鉴别有困难及早做支气管镜检查。
累及段以下支气管的结核，在胸片上常以浸润、肺不张、空洞等征象出现。CT上可见由于支气管管壁增厚、管腔周围软组织肿块、淋巴结肿大及管腔内肿块而致支气管狭窄;全部病例都有肺内病变，以段及亚段肺不张为多见，其中有的病变在增强扫描时呈多发性低密度区，后者代表干酪性肺炎区。CT还可以发现直径数毫米大的支气管源性播散的小结节、空洞、狭窄的支气管远端支气管内的黏液嵌塞所致的圆柱形、低密度囊肿状改变及结核愈合后在肺实质内形成瘢痕所致的不规则纤维带及小结节，为愈合的结核病灶，这些表现在胸片上都不易发现。
5 胸膜结核
10%的肺结核新患者发生胸腔积液 ［2］ ，当有胸腔积液时胸片上很少发现肺部病灶，而病理检查常有肺部病灶。CT在急性结核性胸腔积液中能发现除胸腔积液以外的肺实质内的孔洞（包括胸膜下的小空洞）、空洞与胸腔交通的位置、肺内浸润性病灶及纵隔淋巴结肿大。在慢性结核性脓胸中常为包裹性积液，胸膜有增厚和钙化，胸膜外脂肪增厚，密度增高。
参考文献
1 李铁一.肺结核的影像诊断.中华放射学杂志，2000，34（9）:581-582.
2 Miller WT.Tuberculosis in the1990's.Radiol Clin North Am，1994，32:649-661.
3 Lee G，Im JG，Kim JS，et al.Tuberculosis of the ribs:CT appearance.J Comput Assist Tomogr，1993，17:363.
（编辑陆 华）
作者单位:256500山东省博兴县人民医院