螺旋CT对新生儿缺血缺氧性脑病的预后评估

　　【摘要】 目的  探讨螺旋CT在新生儿缺血缺氧性脑病（HIE）早期诊断和预后评估中的价值。 方法  回顾性分析56例新生儿HIE的临床和CT分度的关系。 结果  螺旋CT和临床分度一致。 结论  螺旋CT对新生儿HIE病情的轻重和预后判断有重要价值。
    
　　关键词  螺旋CT 新生儿缺血缺氧性脑病 预后评估
    
　　新生儿缺血缺氧性脑病（HIE）是由于各种围生期因素引起的脑缺血氧导致胎儿或新生儿的脑损伤，以足月儿多见，是儿童神经系统伤残的常见原因之一。发病率和死亡率高，存活者常遗留脑功能障碍，对HIE病情和预后及时做出客观评价，在临床上非常重要 ［1，2］ 。本文对2001年1～12月在我院儿科住院在60例新生儿和出院后追踪观察的30例患儿螺旋CT检查结果进行分析，探讨螺旋CT对HIE早期诊断及预后评估的价值。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 本组60例均为足月儿，男40例，女20例。窒息情况:重度窒息12例（20%），中度窒息15例（25%），轻度窒息33例（55%）。发病2～72h不等。
   
　　1.2 方法 中重度窒息27例于生后24～72h内做CT检查，轻度窒息33例于生后1～2周内做CT检查。CT扫描技术:管电压110kV，管电流110mA，层厚8mm，层距8mm，扫描时间1s ［3］ 。窗宽85～88HU，窗位30～33 ［5］。CT诊断分度 ［4，5］ :轻度:不超过两个脑叶的脑白质内散在分布局限性边界清晰低密度区，大多以额叶最为常见，无占位表现，脑室、脑池、脑沟基本正常，少数伴有颅内出血，以蛛网膜下腔出血为主;中度:低密度区范围超过两个脑叶脑白质，但不累及全部大脑半球，灰白质界限模糊，脑池、脑沟受压，部分病例有颅内出血;重度:两侧大脑半球广泛性低密度区，灰白质界限消失。脑室受压，有颅内出血、脑白质低密度影，CT值≤18HU。

　　2 结果
    
　　2.1 CT分度 根据CT诊断分度标准，轻度29例，伴有蛛网膜下腔出血8例;中度16例，伴有蛛网膜下腔出血10例;中度16例，伴有蛛网膜下腔出血10例，硬膜下出血2例，脑实质出血4例;重度10例，伴有蛛网膜下腔出血6例，脑实质出血2例，蛛网膜下腔并脑实质出血2例。CT未见异常5例。
   
　　2.2 HIE的窒息程度与螺旋CT诊断结果分析 新生儿窒息程度与螺旋CT诊断分度的统计学分析，见表1。
    
　　表1 HIE的窒息程度与螺旋CT诊断结果分析（略）
    
　　2.3 随访观察 随访病例30例，正常20例，占66.7%，单纯脑沟增宽4例，脑积水1例，脑软化2例，脑局限性萎缩2例，脑弥漫性萎缩1例。脑软化和脑萎缩的病例均为重度HIE，随访正常者CT分度均为轻度HIE，有后遗症改变6例，有5例为中度HIE，随访时间3个月～3年不等。
    
　　3 讨论
    
　　新生儿缺血缺氧性脑病主要是在围生期窒息导致的缺血缺氧性损害，不仅可引起围生期新生儿死亡，而且是新生儿期以后造成伤残儿童主要原因之一。临床表现在新生儿期主要是精神行为的轻度异常，而以后就表现为智力发育延迟等，甚至导致智力伤残，直接影响人口素质的提高。据统计我国每年有25万名婴儿可能在以后成为伤残儿童和（或）低智力儿童，为社会和家庭带来沉重负担。因此，在新生儿期如何早期诊断HIE患儿和如何评价HIE患儿的预后，寻找一种客观的影像学诊断依据，自然成为广大医务工作者和家长所关心的问题 ［1，2］ 。
   
　　3.1 发病机制 新生儿缺血缺氧性脑病的发病机制比较复杂，各种病理生理改变、脑实质缺血缺氧性改变以及再灌注损伤等影响着脑组织病变的进展，因此影响预后 ［1，3］ ;目前认为HIE至少有5种基本类型的病理改变，其中以缺血缺氧性病变为主，主要累及大脑和小脑皮层的神经元，大脑是以有氧代谢为主的人体代谢最旺盛的器官，一旦缺血缺氧势必影响神经系统正常活动和发育。在新生儿特别是早产儿因髓鞘发育未完善，细胞代谢活跃，对缺氧更为敏感，其中基底节和放射冠是新生儿代谢最活跃的区域，也最易发生缺氧损害。血管分水岭区血液循环缓慢，该处脑组织也易受氧损害，缺氧窒息引起三磷酸腺苷（ATP）严重缺乏，脑细胞氧化代谢发生障碍，局部脑组织大量乳酸及氧自由基蓄积，脑细胞内外水分及钠、钙离子发生不平衡运动，从而破坏了脑细胞的生存环境，引起局部组织酸中毒，以至大量神经元坏死。同时血管通透性增强，引起水、钠、蛋白质的漏出，细胞外液增多，并逐渐转移到细胞内，使脑细胞内水分增多，从而妨碍和破坏脑细胞的正常功能和脑血流量自动调节机制，进而形成脑水肿、脑梗死和脑细胞坏死，此三者是HIE在CT图像上低密度改变的病理基础，见图1、图2、图3。由于缺氧使静脉淤血，毛细血管通透性增加，红细胞渗出或组织坏死导致血管破裂，引起继发性颅内出血，见图4。病变后期可形成囊腔、脑回萎缩、胶质纤维增生或脑积水等 ［2］ ，见图5、图6。目前认为，产科因素如宫内窘迫和分娩过程中引起的窒息等是新生儿HIE的主要原因，另外新生儿反复呼吸暂停，严重的先天性心脏病，循环衰竭等疾患均可导致新生儿的HIE ［1］ 。因此，笔者认为在HIE发病机制的分析中，要注意各种因素的相关综合作用，在观察一种改变的同时不忽视另一种改变的存在。各种因素加重脑的缺血缺氧，而缺血缺氧又是造成一系列脑损害的根本原因，各种代谢产物的堆积又会加重脑组织的缺血缺氧而引起恶性循环。
  
　　图1  临床中度HIE，CT表现为双侧大脑实质广泛低密度灶，灰白质界限模糊，脑肿胀明显，两侧脑室变窄（略） 

　　图2  临床中度HIE，随访CT表现为左侧基底节区低密度灶，双侧额叶脑沟加深，为脑软化并局限性脑萎缩（略）  

　　图3  临床中度HIE，随访CT表现为左侧基底节区低密度灶，为脑软化（略）  

　　图4  临床中度HIE，CT表现为双侧额叶及左右侧脑室旁脑实质内白质区多发片状低密度灶，蛛网膜下腔出血（略）  

　　图5  临床重度HIE，随访CT表现为广泛蛛网膜下腔增宽，脑沟加深，为脑弥漫性萎缩（略）  

　　图6  临床重度HIE，随访CT表现为侧脑室增大，大脑和小脑实质受压，为脑积水（略）
   
　　3.2 HIE的螺旋CT诊断与鉴别诊断 CT检查可明确脑水肿部位和范围，评定是否合并颅内出血和出血类型，动态系列检查能较全面反映疾病的发展过程和进行准确的预后评估。从发病机制上可以看出，当轻度缺氧时，对缺氧最敏感的侧脑室旁白质，尤其是双侧侧脑室前角外上方最先发生对称性低密度，而此时大脑灰质密度无明显变化，CT表现为轻度。随着缺血缺氧时间的延长，在上述区域引起血管源性水肿，且水肿主要沿白质纤维扩散，使各叶脑白质广泛低密度，灰白质分界不清，CT表现为中度，见图4。当缺血缺氧更为严重时，大脑灰质也发生水肿，广泛脑组织肿胀，甚至颅内压增高，脑室变窄，颅缝增宽，有时并发出血，CT分度即为重度，见图1。值得注意的是在正常新生儿可存在对称性生理性低密度区，如足月儿的额枕部和早产儿的枕部，这与其脑的发育不全有关。在本组病例中已排除此种生理性改变。对HIE对前角周围低密度灶，应与脑积水因脑积液外渗引起的额角低密度鉴别，前者脑室正常或缩小，后者脑室往往扩大，见图6。新生儿特别是早产儿脑室周围室管膜生发层对缺氧敏感，容易引起脑室及蛛网膜下腔出血，后者多位于后纵裂池后部，应与后纵裂池宽度（平均5mm，最大不超过7～8mm）以及有无脑池铸型高密度灶和血窦本身鉴别，见图4。
   
　　3.3 螺旋CT诊断和临床分度相关性的影响因素 ［4，5］  据文献报道，影响CT与临床分度相关性的可能因素有:（1）是否为早产儿。早产儿髓鞘发育不完善，正常脑白质的CT值亦偏低，易将正常误诊为轻度HIE。本组病例均为足月儿。（2）与临床治疗有关。HIE患儿治疗的关键在于缺血缺氧程度的改善，如果早期使用脱水剂、吸氧和改善微循环，可使脑部缺血缺氧状态及时得到改善。因此，在本组病例中临床HIE轻度的病例有5例CT检查正常，临床HIE重度的12例CT检查时少了2例，而HIE为中度的CT检查增加了1例。反之，若治疗不及时或治疗不当，CT检查轻、中、重度的病例就会增加。（3）CT检查时间。根据HIE的病理基础，通常生后24～72h以脑水肿为主 ［5］ ，如果检查脑实质损害和脑室内出血，则以生后4～10天为宜。本组临床HIE轻度于生后1～2周内检查，而中重度者于生后24～48h内检查。从而尽量避免因检查时间过早引起的假阴性率。（4）CT值标准。目前CT值的标准各家报道不一，有的定为20HU，有的为16HU ［5］ ，本组病例CT值标准以18HU作为参考。（5）CT扫描技术和设备。螺旋CT与普通CT相比，不仅扫描速度快，而且密度分辨率更高，图像更清晰。扫描参数过高会造成低密度区的假阳性率，窗宽窗位调节不当亦会增加假阳性率 ［3］ 。根据文献本组病例采用上述的扫描参数和窗宽窗位进行检查。另外，不同的厂家生产的不同机型也会存在一定的误差。
   
　　3.4 HIE的CT表现及其对预后的评估 HIE急性期CT的主要表现是颅内出血（脑实质出血、蛛网膜下腔出血）、脑水肿，早期CT可明确诊断，见图1，图4。轻度病例治疗后随诊复查大部分病例CT表现正常。中度病例随诊复查部分病例CT表现正常，部分病例出现单纯脑沟加深、脑萎缩或脑软化，见图2、图3。重度病例预后较差，本组1例发生脑弥漫性萎缩，见图5，1例发生脑积水，见图6。本组轻、中度病例大部分预后较好，占80%，重度者预后较差。CT分度与临床相关性好（P<0.05）。
   
　　3.5 HIE的预防 本组病例均为新生儿窒息，其中大都有各种病理产科因素。因此严格产前检查、积极处理病理产科、及时终止妊娠、保持新生儿呼吸道通畅、快速有效的新生儿复苏、及时转诊是预防HIE的重要措施［1］ 。
    
　　总之，螺旋CT对有高危因素及临床高度怀疑HIE的新生儿，阳性率较高，且早期可对脑出血、脑水肿以及病灶的部位予以明确诊断 ［3］ ，对指导临床治疗、降低后遗症损害、评价HIE患儿的预后有重要价值 ［2］ 。但在应用螺旋CT诊断和评价HIE患儿时，要综合考虑各种因素，不仅要注意病灶的部位、范围、大小及有无继发出血等，还要注意胎龄、病史、临床表现、治疗经过、CT检查时间以及检查技术等，从而对新生儿的病情和预后进行可靠的评估。
    
　　参考文献
    
　　1 李勇，周晓玉，许植之，等.早期干预对新生儿缺氧缺血性脑病预后的观察.中华实用儿科杂志，2000，15（2）:735.
   
　　2 郭文敏，齐平，李如安，等.新生儿缺氧缺血性脑病的远期随访.中华儿童保健杂志，1997，5（2）:109.
   
　　3 伍燕，何孔明，王一斌，等.低剂量CT在诊断新生儿缺血缺氧性脑病中的价值.西部医学，2003，3（1）:248-249.
   
　　4 韩玉昆.新生儿缺氧缺血性脑病诊断依据和临床分度.中华儿科杂志，1997，35（1）:99-100.
   
　　5 路利军.新生儿缺血缺氧性脑病CT分度结果分析.实用医技杂志，2002，10（9）:739.
    
　　（编辑建 光）

　　作者单位:671000云南大理学院附属医院放射科