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肾结核多为来源于肺等脏器的结核，经血行播散至肾脏发病。临床及影像学如能及早确诊治疗，肾结核可好转或治愈，一旦误诊延误治疗，结核将继续扩散，导致肾脏等多脏器严重损害，出现肾功能衰竭。笔者收集经影像学检查，并经手术病理证实的30例肾结核病例资料，就其临床、影像表现特点以及CT表现与手术病理对照分析，以求提高肾结核的诊治水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料 30例肾结核中，男13例，女17例。年龄18～56岁，其中<40岁21例，>41岁9例。临床表现为间歇性肉眼血尿16例，占53.3%;腰痛伴尿频、尿急、尿痛13例，占43.3%;脓尿1例，占3.3%。其中8例伴有低热、血沉加快。既往患肺结核1例，X线胸部平片显示肺结核7例。全部病例经腹部X线平片、静脉肾盂造影、超声、CT检查。腹部X线平片显示一侧肾影增大23例;双侧肾影形态及大小正常5例;一侧肾影大、一侧肾影小2例。静脉肾盂造影显示一侧肾盏破坏伴肾盂扩大积水9例，诊断为肾结核;21例一侧肾脏不显影，提示肾脏无功能。超声显示一侧肾脏呈多囊状低回声区伴有较强回声分隔13例，诊断肾结核;诊断一侧肾脏占位性病变9例;双侧多囊肾3例;双肾积水5例。
1.2 CT检查方法 先平扫，后作增强CT扫描。层厚5～10mm，间隔3～5mm。造影剂为60%泛影葡胺或优维显（200-370型），剂量1.0～1.5ml/kg，总量为60～80ml。
2 结果
30例肾结核的CT表现:CT平扫显示一侧肾肿大伴肾内境界模糊的低密度区21例;一侧肾大小正常，肾内伴有境界模糊的低密度区5例;双侧肾内伴有境界模糊的低密度区4例。病灶内见斑状、环状钙化各2例。增强后，见肾盏、肾实质、肾盂呈类圆形的多环增强聚集在一起，构成“猫脚”状，见图1、图2、图3。测试囊内低密度区CT值在1.0～9.3HU，平均4.2HU;囊壁CT值在23.4～29.8HU，平均24.3HU。肾实质变薄，表现毛糙有切迹。肾盏、肾盂内见有造影剂显影10例，未见造影剂显影20例。CT诊断一侧肾结核28例，诊断多囊肾（双侧肾）2例，诊断正确率为93.3%（28/30）。手术切除一侧病肾28例，2例病肾切除一侧严重病肾。切除肾脏表面观察:肾表面凹凸不平，有渗出及粘连。切开肾脏，见肾实质变薄，皮质与髓质分界不清，肾盏周围肾实质区分布结核空洞，洞壁较厚有肉芽组织，奶酪样液化坏死物、钙化等，肾盏、肾盂破坏及坏死物阻塞。病理诊断为肾结核。
图1 增强CT，见右肾增大，呈多囊状低密度区聚集，构成“猫脚”征，肾盂、肾盏破坏，未显影，肾实质变薄表现呈分叶状（略）
图2 增强CT，见左肾增大，呈多囊状低密度区聚集排列，构成“猫脚”征，肾盂、肾盏破坏，未显影，肾实质变薄（略）
图3 增强CT，见左肾大小正常，肾呈多囊状低密度区排列聚集，构成“猫脚”征，肾盂、肾盏破坏未显影，肾表面分叶状（略）
3 讨论
肾结核为继发于肺结核及其他部位的结核灶。感染途径可经血行或淋巴感染至肾脏，在肾小球血管丛及肾小管停留发病。特点以肾皮质部发展至乳头部、髓质椎体深部，形成结核结节或肉芽肿，进而发生干酪样坏死并与肾盏相通形成空洞。干酪样坏死组织阻塞肾盂、输尿管，可发生肾盂积水，干酪样坏死组织久之可钙化最终导致肾自截。本文中患者表现有腰痛、尿急、尿频、尿痛、肉眼血尿、发热、血沉加快，结合影像学检查，尤其是超声、CT提示肾内囊性病变，经尿培养结核杆菌诊断肾结核不难。本文病例中，13例表现腰痛伴尿频、尿急、尿痛、低热、血沉加快及个别患者有脓尿，临床初步考虑泌尿系感染，包括肾结核在内。16例表现为间歇性无痛性肉眼血尿的患者，初诊时均高度怀疑肾癌。影像学检查，静脉肾盂造影明确诊断肾结核9例，诊断正确率占30%;超声明确诊断肾结核13例，诊断正确率占43.3%;CT明确诊断肾结核28例，诊断正确率占93.3%。根据本文病例的影像学检查对照，认为CT对显示肾结核空洞较静脉肾盂造影和超声具有优越性，尤其是肾结核在肾实质锥体、乳头以及肾盏周围发病，出现干酪样坏死的空洞呈规律的排列聚集，构成典型的“猫脚”状表现，笔者认为此征象可作为诊断肾结核的特异性表现。陈海松、孙修堂等称之为“花瓣”状的肾结核多发空洞表现，对于诊断肾结核具有特征性 ［5］ 。本文30例肾结核，在初期CT应用缺乏诊断肾结核经验，故对2例双肾结核多发性空洞误诊为多囊肾。随着将病例的临床、CT表现与手术病理对照研究，提出肾结核的“猫脚”状表现，在诊断肾结核提高诊断正确率上起到重要作用。直至目前文献 ［1～5］ 认为，在肾结核影像学检查中，CT检查是十分重要的。
4 鉴别诊断
肾结核应与多囊肾、肾囊肿相鉴别。多囊肾为先天性，双肾多于一侧肾。CT表现为肾不规则形肿大伴大小不等多囊状低密度区聚集，状如“皂泡”状，肾表面不规则，强化后呈多房分隔排列紊乱，肾盂、肾盏受压变形及拉长，CT容易与肾结核鉴别。肾囊肿是先天或后天性，一侧肾多于双侧肾，可单发或多发的圆形囊性低密度区;强化后境界清楚，无囊壁增强，较大囊肿可压迫肾盂或肾盏变形，CT诊断不难。
参考文献
1 陈燕萍.泌尿系统结核的病理和CT表现.中国医学影像技术，1998，14:779.
2 Wang LJ，Wong YC，Chen CJ，et al.CT features of genitourinary tuber-culksis.J Comput Assist Tomogr，1997，21:254.
3 蔡伟忠，陈仕平，郑松，等.典型肾结核31例临床分析.临床泌尿外科杂志，1998，13:391.
4 Lundstedt C，Nyman R，Brismar J，et al.Imaging of tuberculksisⅡAb- domonal manifestationa in112patients.Acta Radiologica，1996，37:489.
5 陈海松，孙修堂，杨东生，等.肾结核的CT诊断-与肾盂造影及病理结果对照研究.临床放射学杂志，2000，19:501.
（编辑建 光）
作者单位:110034辽宁沈阳军区疾病预防控制中心
辽宁沈阳军区总医院