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1 病历摘要
患者，女，66岁，因阵发性胸痛、胸闷半年余，加重伴心悸、气短、夜间不能平卧半月于2004年4月13日入院。患者半年前曾患“急性心肌梗死”，在外院诊治。查体:体温36.0℃，脉搏82次/min，呼吸24次/min，血压140/79mmHg。双肺可闻及少量干湿音。心前区无隆起，心尖未触及震颤，心界向左扩大，二、三尖瓣及主动脉瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音，心尖处可闻及收缩期杂音。辅助检查:心电图:窦性心率，QRS电轴不偏，陈旧性前间壁心肌梗死。超声心动图:左心增大，右心大小如常，左室心尖部突向右侧，突出部分大小约3.1cm×3.2cm。室间隔近心尖段连续中断约0.3mm，断端呈毛刺状，收缩期可见断端（近心尖端）呈活瓣样突向右室，可见左向右分流，Vmax=2.39cm/s。室间隔运动幅度明显减弱，左室收缩功能:EF47.5%，FS19.3%。收缩期二、三尖瓣均可见返流束，返流束在分别达左右心房中部，舒张期主动脉瓣可见返流，返流束瓣环附近。超声心动图诊断:左心扩大，室间隔穿孔，二、三尖瓣中等量返流，主动脉瓣少量返流，节段性室壁运动异常，左室收缩功能减退，心尖部室壁瘤。
2 讨论
室间隔穿孔部位多位于室间隔心尖段，常伴随梗死伸展特征，亦常见于后室间隔。穿孔缺损直径自数毫米至数厘米不等，但通常直径<4cm。多数穿孔为单个，少数可见多个穿孔。室间隔穿孔多伴随左心室前壁和下壁或右室心肌梗死 ［1］ 。室间隔穿孔是急性心肌梗死较少见严重并发症，约占急性心肌梗死的0.5%～2.0% ［2］ 。高龄女性、前壁梗死、吸烟、梗死扩展和右室受累是室间隔穿孔的危险因素 ［3］ 。室间隔同时并发室壁瘤的发生率可达35%～40%，多见于左心室，可导致严重心力衰竭、室性心律失常和反复出现AMI ［4］ 。本例患者可见心尖部室壁瘤。室间隔穿孔同时并发由乳头肌断裂导致严重二尖瓣关闭不全的发生率约为10%。这可引起严重血流动力学紊乱而致心源性休克 ［4］ 。二维超声心动图特征:胸骨左缘四腔心或五腔心切面显示室间隔肌部回声中断，断端极不规则，无明显回声增强。其周围通常伴有运动失调的膨展心肌结构，膨展心肌可较薄，回声增强。缺损直径在收缩期显著增大，舒张期减小。较小的穿孔舒张期几乎看不到。彩色多普勒血流显像:由于左心室收缩期压力明显高于右心室，一旦室间隔穿孔，左心室内的血液即急速向右心室分流。应用彩色多普勒血流显像见室间隔穿孔处彩色血流束由左心室分流至右心室。本例患者心梗后第一次住院情况不详。之后反复出现心悸、气短、夜间不能平卧，来院检查超声心动图发现室间隔穿孔，穿孔于心梗后出现时间不能确定。入院后检查超声心动图可见室间隔连续中断，见图1，收缩期可见左向右分流，见图2。根据资料显示室间隔穿孔多发生于心肌梗死后第1周内 ［5］ 。结合该患者心肌梗死后反复出现心衰症状，考虑穿孔的时间应较早。本病预后差，发病后1天、2周内、2个月内的病死率分别可达24%、65%、81.5%，仅7%患者能存活1年以上［4］ 。心梗半年后患者仍存活（未行手术治疗），考虑可能是穿孔较小所致。
总之，超声心动图可以对室间隔穿孔做出准确诊断，为临床提供诊断和治疗依据，最大程度挽救患者生命。
（本文图片见附页1）（略）
参考文献
1 吴雅峰.冠心病超声诊断.北京:人民卫生出版社，2002，233.
2 Sanders RF，Kern WH，Blount SG.Perforation of the interventricular septum comlication of myocardial infarction.Am Heart J，1956，81:736.
3 Creshaw BS，Granger CB，Birnbaum Y，et al.Risk factors，angiographic Patterns，and outcomes in patients with ventricular septal defect compli-cating acute myocardial infarction.Circulation，2000，101:27-32.
4 毛焕之，曹林生.心脏病学，第2版.北京:人民卫生出版社，2001，1118.
5 陈在嘉，高润霖.冠心病.北京:人民卫生出版社，2002，1026.
（编辑商志伟）
作者单位:134001吉林省通化市解放军第531医院