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【摘要】 目的 评价数字减影血管造影（DSA）下超选择性栓塞术在急诊动脉出血紧急止血中的治疗效果。 方法 对18例急诊动脉出血患者行DSA检查并在其监视下超选择性栓塞出血动脉。 结果 DSA可以清晰显示出血立即停止。 结论 DSA下超选择性栓塞术对急诊动脉出血患者的止血治疗是安全有效的。
关键词 超选择性栓塞 动脉出血 止血
Angiography diagnosis and embolization treatment of emergency artery bleeding
Wang Li，Liu Jingzhang，Wang Yan
Department of Radiology，Qingdao People′s Hospital，Qingdao266001.
【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy of DSA-aided superselective embolization in hemostasis of e-mergency call artery bleeding.Methods DSA and superselective embolization were used in18patients with acute bleeding of artery.Results Feeding arteries and affected areas could be clearly shown under DSA.After superselec-tive embolization the bleeding vessels were completely occluded，acute haemorrhages stopped in all cases.Conclusion Superselective embolization in hemostasis of emergency call artery bleeding region in safer and more effective.
Key words superselective embolization artery bleeding hemostasis
急诊动脉出血的原因大致分为两大类，一类为外伤性，如钝器伤、车祸伤、医源性损伤等;另一类为疾病所致，如消化道出血、子宫出血等。急诊动脉出血常为突发凶猛出血，是一种潜在危及生命的疾病。其传统的方法是内科药物止血或外科手术止血，效果往往不佳。DSA及动脉介入技术的发展为急诊动脉出血的处理提供了一个新的技术方法 ［1，2］ 。我科近5年对18例急诊动脉出血患者行超选择性栓塞止血治疗，取得了立竿见影的止血效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组18例，男16例，女2例，年龄28～66岁。外伤所致2例，其中肝破裂导致肝动脉出血1例，左肾挫裂伤导致左肾动脉出血1例;医源性损伤2例，其中胆囊切除术后导致右肝动脉分支出血1例，经皮左肾穿刺活检术后并发左肾动脉出血1例;消化道疾病引起出血14例，其中胃溃疡引起胃左动脉出血2例，十二指肠球部溃疡引起胃十二指肠动脉出血3例，小肠肿瘤引起肠系膜上动脉出血5例，小肠血管畸形引起肠系膜上动脉出血2例，小肠克隆病引起肠系膜上动脉出血1例，直肠溃疡引起肠系膜下动脉出血1例。
1.2 方法 患者在输血、输液等支持治疗下急诊行血管造影，根据临床拟诊分别行肝动脉、肾动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉造影。对可疑部位进行超选择性动脉造影，一旦发现造影阳性征象（造影剂外溢和原发病变），则超选择性插管至靶血管内行栓塞治疗。栓塞剂为2mm×2mm大小的明胶海绵颗粒，重复造影，见靶动脉闭塞则撤出导管。
1.3 术后观察和处理 术后应密切观察生命体征，注意有无新鲜出血和消化道出血坏死的临床表现，常用抗生素治疗1周。一旦出现并发症要及时进行相应的处理。
2 结果
车祸所致肝动脉出血1例，外伤后经外科行肝破裂修补术，术后仍然出血，经止血治疗无效。后经彩超和CT检查，诊断为肝动脉出血。然后急诊行DSA肝动脉造影，可见右肝动脉出血，直接征象为造影剂外溢，呈涡流状，形成肝内血肿。造影确定出血部位后即将导管超选至右肝动脉内，注入明胶海绵颗粒加优维显混悬液8ml，重复造影见右肝动脉被栓塞，无造影剂外溢，出血停止。术后出现一过性肝功能衰竭，经保肝、抗感染治疗1个月后康复出院。
另1例为经皮肾穿刺术后并发肾动脉出血，内科用垂体后叶素等药物治疗无效，患者持续性血尿6h，在此情况下急诊行肾动脉造影，造影见左肾动脉前支下段动脉有造影剂外溢，将导管超选至左肾动脉前支，注入明胶海绵优维显混悬液5ml，重复造影见出血部位已被完全栓塞，无造影剂外溢，出血即刻停止。栓塞术后7天患者再度出血，情况同前，又急诊行肾动脉造影，可见原来出血部位造影剂外溢，此次用带球囊的Cobra导管超选入左肾动脉内，将球囊充起堵住左肾动脉主干，防止栓塞剂返流，然后注入明胶海绵优维显混悬液10ml。换管后造影见左肾动脉前支下段动脉被完全栓塞。随访半年，患者再无出血。
14例消化道出血的患者均行腹腔动脉，肠系膜上、下动脉造影，造影见胃左动脉、胃十二指肠动脉、空肠动脉、回肠动脉、直肠动脉均有造影剂外溢，确定出血部位后，则进一步超选择至靶动脉内行栓塞治疗，所用栓塞剂同前。重复造影后，出血动脉均被闭塞，出血即刻停止。术后3例出现低热，2例有腹痛，经对症处理均缓解。其余9例无并发症发生。
3 讨论
血管造影及栓塞术的发展，使动脉出血的患者又多了一条治疗之路。特别是有些动脉出血者，内科和外科治疗时都很棘手，动脉栓塞治疗就解决了这一难题，使这些出血的患者很快得到控制并止血。
3.1 栓塞治疗术的优点 （1）操作简单快捷，应急性好。（2）止血效果好，止血成功率可达90%以上 ［3］ ，栓塞技术对于肿瘤和血管畸形等患者的出血虽不能根治，但有效的止血可挽救患者生命，为择期手术提供条件。
3.2 栓塞治疗术的技术要点 在进行栓塞时要注意导管一定要超选至靶动脉，离靶动脉越近越好，否则将栓塞部分正常血管，使栓塞范围过大，引起肝、肾功能衰竭或消化道缺血性坏死，不利于患者的恢复。另外栓塞时必须在透视监视下进行。肾动脉栓塞时最好用带球囊的Cobra导管，这样不致使栓塞剂返流到腹主动脉而误栓远端动脉血管;肠系膜动脉栓塞时一定要注意在弓状动脉吻合以上。
3.3 栓塞治疗术的并发症及处理 栓塞范围过大，引起脏器功能衰竭。本组有1例肝动脉出血患者的栓塞范围就过大，将右肝动脉的两个分支都进行了栓塞，结果患者出现了急性肝功能衰竭，经保肝治疗，2周后肝功能逐渐恢复正常。肠系膜动脉栓塞的主要并发症为消化道的缺血坏死，引起血管性肠梗阻、腹膜炎和穿孔等，其发生率低，多在3%～8% ［4］ 。胃十二指肠及直肠下动脉由于侧支供血丰富，一般不易出现此并发症。本组14例，无一例出现此并发症。对这类并发症采取的措施主要有:（1）应用大颗粒栓塞剂以防止栓塞肠道小动脉，小肠动脉栓塞应在弓状吻合以上。（2）超选择以防止肠管长段的缺血坏死。（3）慎用血管加压素 ［5］ ，一旦发现肠缺血症状，则需积极抗生素治疗和密切观察，如出现消化道坏死，则及时进行外科处理。
参考文献
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（编辑商志伟）
作者单位:266001山东省青岛市人民医院