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【摘要】 目的 通过CT观察脊柱结核骨质破坏的方式。 方法 回顾性研究1995年4月～2001年6月经手术、穿刺活检及抗结核治疗后复查证实的脊柱结核连续性病例105例的CT资料。全部病例均行CT平扫。 结果 骨质破坏方式归纳为4种:溶骨型（51例），碎骨片型（43例），骨膜下型（8例）和局限溶骨边缘硬化型（3例）。以溶骨型破坏最常见（48.6%）。 结论 CT能明确显示脊柱结核骨质破坏的方式，为制订治疗方案提供有价值的信息。
关键词 脊柱结核 体层摄影术 X线计算机
CT images of vertebral tuberculosis:patterns of bone destruction
Li Rungen，Lu Hongfen，Chi Zhimo
Department of Radiology，521Hospital of National Weapon Industry，Xi'an710065.
【Abstract】 Objective To observe the patterns of bone destruction in vertebral tuberculosis by computed to-mography（CT）.Methods The CT imaging data of105consecutive cases of vertebral tuberculosis proved by surgery，biopsy or clinical anti-tuberculous treatment from April1995to June2000were retrospectively studied.The CT scan-ning were performed in all patients.Results Four patterns of bone destruction were noted，namely，osteolytic（n=51），fragmentary（n=43），subperiosteal（n=8）and well defined lytic with sclerotic margins（n=3）.The osteolytic type was most common（48.6%）.Conclusion CT could definitely demonstrate the patterns of bone destruction in vertebral tuberculosis and provide valuable information for determining treatment measures.
Key words vertebral tuberculosis tomography X-ray computer
脊柱结核是常见的慢性骨疾患，在发展中国家其发病率占结核病的2% ［1］ 。笔者统计1995年4月～2001年6月我院3617例结核病患者中，105例被确诊为脊柱结核，占同期结核病例的2.9%，现就其骨质破坏的CT表现浅述如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组105例，男59例，女46例，年龄3～83岁，平均34.8岁。其中<20岁12例（11.4%），20～40岁64例（61.0%），>40岁29例（27.6%）。病程2～25个月。105例共累及327个椎体，其中颈椎3例，胸椎34例，腰椎36例，骶椎2例，颈胸段2例，胸腰段20例，腰骶段8例。单椎体病变13例（12.4%），2个椎体病变34例（32.4%），3个椎体以上病变58例（55.2%），最多1例累及12个椎体。有7例（6.7%）表现为跳跃性椎体骨质破坏。90例伴有明显椎旁脓肿，15例仅表现为椎旁软组织增厚。本组中64例经手术病理证实，28例经椎旁肿块穿刺活检证实，13例经临床抗结核治疗有效，随访10～20个月基本治愈。
1.2 检查方法 采用TOSHIBA公司Auklet CT装置。均采用侧位数控定位轴位平扫，层厚和层距均为5mm，扫描时间1.8s或3.0s，矩阵512×512。
2 结果
2.1 溶骨型破坏的CT表现 本组51例（占48.6%），发生于胸椎31例，腰椎18例，颈椎2例。前半椎多于后半椎。表现为椎体内单发或多发骨溶解，呈圆形或类圆形低密度区，有的则为洞穴样、蜂窝样，多无硬化边，其内可见死骨片，典型表现为“巢蛋样”;可向周边穿破骨皮质。
2.2 碎骨片型破坏的CT表现 本组43例（占41.0%），见于腰椎28例，胸椎13例，颈椎和骶椎各1例。病变椎体塌陷，失去完整性成为多个骨质碎片，大小、形态各异，密度不一，碎骨片可侵入椎管硬膜外间隙及椎旁组织内或见于椎体附件和肋骨破坏区内。
2.3 骨膜下型破坏的CT表现 本组8例（占7.6%），均为成年人。其中腰椎5例，下部胸椎3例。表现为椎体前缘呈虫蚀样或鼠咬样骨质破坏，可沿骨膜下和前纵韧带下向上、下累及邻近椎体，椎旁脓肿常较明显。
2.4 局限溶骨边缘硬化型的CT表现 本组3例（占2.8%），均为单椎体发病，表现为位于前半椎局限溶骨样破坏，形态不规则，有较明显的硬化边，未发现死骨，无明显椎旁脓肿或仅见椎旁软组织略肿胀。
3 讨论
CT对脊柱结核的评价价值已被肯定，但以前只强调评估病变的范围而忽视了疾病本身的影像形态。近年来，有学者根据其CT表现，提出以脊柱受累的范围、椎体和（或）附件的累及、骨质破坏的方式、椎旁肿块、硬膜外肿块与出现神经学缺损的相关性5个方面作为评价标准，对指导临床治疗有重要意义 ［2］ 。
就椎骨破坏的方式而言，以前依据X线平片表现分为边缘型、中央型、骨膜下型和附件型 ［3］ 。但平片难以克服纵隔、胃肠道气体等与脊柱重叠，加之受投照条件的影响，使早期小的骨质破坏不能显示，以致于造成漏诊，更难以对骨质破坏程度和类型进行客观评估。Jain等 ［2］ 通过对30例脊柱结核的CT观察发现，最有特征、最常见的骨质破坏类型为碎骨片型（47%），病变椎体表现为许多残留的小骨块（死骨），也可发生在附件和肋骨，这些碎骨片常常侵入到椎旁软组织和硬膜外间隙。这种现象是由于结核性渗出液缺乏溶骨的蛋白溶解酶。Jain认为，本型骨质破坏，尤其是伴有椎旁脓肿或肉芽肿组织，强烈提示脊柱结核而不是其他脊椎感染或肿瘤的特征，如果软组织肿块内有钙化或碎骨片则进一步支持脊柱结核的诊断。本组碎骨片型占41.0%，虽与Jain所观察的结果较接近，但最常见的骨质破坏则为溶骨型（占48.6%），与国内文献报道基本一致 ［4，5］。这可能和笔者观察的病例数量多少及病程阶段特点不同有关。笔者认为，溶骨型骨质破坏与碎骨片型骨质破坏在脊柱结核病理进程中存在因果关系。椎骨在感染结核菌初期，引起骨质非特异性炎症反应，随即形成结核结节，结节的增大及其干酪化作用产生局限溶骨性破坏和骨脓肿。随着病变的发展，骨质破坏的范围逐渐扩大，脓肿可向各个方向穿破骨皮质向外扩展，尤其向椎体前、侧方穿透，影响了椎体前柱和中柱的稳定性，加上脊柱的生物力学作用，使椎体塌陷、崩裂（病理性骨折）形成多个碎骨片，碎骨片缺乏血供，最终形成死骨片聚集。因此，碎骨片型骨质破坏是脊柱结核晚期的一种表现。本组8例骨膜下型骨质破坏都为成人，以腰椎和下部胸椎多见。成年时供应椎体的主要血管为从前方进入肋间动脉和腰动脉，沿骨膜下分支，所以病灶多始于椎体前缘、骨膜下 ［6］ ;也可沿骨膜下和前纵韧带下向上、下蔓延而累及邻近椎体，椎体破坏一般不如前两型明显，椎旁脓肿出现早。局限溶骨边缘硬化型骨质破坏表示椎体破坏进展缓慢，是机体免疫力较强或经过抗结核治疗后的一种自愈现象;此型椎旁脓肿常不明显或仅有软组织增厚，即使伴有椎旁软组织肿块也不能考虑结核病诊断，必须经组织病理学检查才能确诊。
参考文献
1 Pertuiset E，Beaudreuil J，Liote F，et al.Spinal tuberculosis in adults.A study of103cases in a developed country.Medicine（Baltimore），1999，78（5）:309-320.
2 Jain R，Sawhney S，Berry M.Computed tomography of vertebral tubercu-losis:patterns of bone destruction.Clin Radiol，1993，47（3）:196-199.
3 李景学，孙鼎元.骨关节X线诊断学.北京:人民卫生出版社，1995，230-233.
4 沈复兴，李苏健.脊柱结核CT扫描的评价.实用放射学杂志，1992，8（12）:710-713.
5 黄宝生.脊柱结核的CT诊断.中国医学影像技术，1997，13（6）:508-510.
6 Smith AS，Weinstein MA，Mizushima A，et al.MR imaging characteris-tics of tuberculous spondylitis VS vertebral osteomyelitis.AJR，1989，153（2）:399-405.
（编辑陆 华）
作者单位:710065陕西西安中国兵器工业521医院影像科