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【摘要】 目的 通过直肠恶性肿瘤的膨胀性生长特性，肿瘤对周围组织器官的侵袭在影像学上的特异性改变，通过直肠癌盆腔影像学改变对患者进行分期诊断，术后通过临床病理学诊断资料进一步印证影像学诊断与直肠癌病理分期的相关性。从而评估影像学检查在直肠癌术前诊断中的价值。 方法 将直肠癌患者术前进行常规盆腔CT扫描，根据肿瘤侵袭情况进行影像学分期;在行直肠癌根治手术后标本进行常规病理学诊断，根据病理特征进行分期;通过统计分析对临床病理与影像学分期进行相关性研究。 结果 87例中CT术前分期为:Ⅰ期33例，Ⅱ期20例，Ⅲ期29例，Ⅳ期5例;直肠癌CT分期与病理分期一定的对应关系，即直肠癌影像学诊断为Ⅱ期相当于Dukes A、B期，影像学诊断Ⅲ期相当于病理C期，Ⅳ期相当于D期，本组病例中，CT分期Ⅰ、Ⅱ期与Dukes A、B期符合率为86.8%（46/53），CT分期Ⅲ、Ⅳ期与Dukes C、D期符合率为82.9%（34/41）;CT对侵犯深度判定的准确性为88.9%;对转移淋巴结判定准确率为93.1%。 结论 直肠癌影像学诊断与修改后Dukes分期存在着自然对应关系，常规的盆腔CT扫描检查是术前推断直肠肿瘤病理特征的有效手段，为临床术前病情分析与判定、术前辅助治疗、确定手术切除（清扫）范围及预后提供有力依据。
关键词 直肠癌 病理分期 影像学诊断 相关性
The ralationship between changes of images and pathological staging in diagnosis of colorectal malignancy
Lu Mingliang，Hong Yu，Hu Funong
The117th Hospital of PLA，Hangzhou310013.
【Abstract】 Objective To investigate the relationship between tumor biological behavior and the changes of DNA haploid number in colorectal cancer cell，and clinical image signs by analyzing pelvic CT examination before op-eration and the content of DNA haploid number.Methods Find out the relationship between preoperative CT image signs and indexes of clinical pathology.Test the content of DNA in colorectal cancer cell by FCM.Test the content of DNA heteroploid of colorectal cancer cell to find out the relationship among the content of DNA heteroploid，preopera-tive CT image signs and indexes of clinical pathology.Results The change of DNA content in colorectal cancer cell may play a direct role on the biological behaviors of colorectal cancer，there is a remarkable relationship between the5-year-survival-rate of patients，pathological stage，the extent of invasion，lymphoid metastasis of colorectal cancer and the content of DNA heteroploid of colorectal cancer cell.The emergence rate of DNA heteroploid can reach63%（55/87）.The changes of preoperative CT image signs can be emerged in the early stage of colorectal carcinoma，the coincidence rate of preoperative CT image signs and clinical pathology can reach88.5%in the field of diagnosing the extent of tumor invasion，93.1%in the field of diagnosing local lymphoid metastasis.It was shown that along with the metastasis，deeper or larger extent invasion of colorectal carcinoma，the incidence and content of DNA heteroploid will be increased strikingly，meanwhile，the5-year-survival-rate of patients with high content of DNA heteroploid is striking lower than that of them with DNA haploid of tumor cell，the coincidence rate can reach88.5%～96.0%，It means that patients with high content of DNA heteroploid will have invasion signs in CT image before operation.Con-clusion This result suggests that CT examination before operation may have a implicated meaning for colorectal can-cer patient and it can provide some important evidences for surgeons to make a decision on how to treat a patient syn-thetically before operation，how to estimate the extent of excision in the process of operation and the content of DNA haploid in the tumor cell.
Key words colorectal cancer pathological staging CT image sign relationship
直肠癌术前影像学检查是术前了解病情、确定手术范围的常用手段，肿瘤的影像学改变提示肿瘤的病理学改变 ［1］ ，本文对87例直肠癌患者术前盆腔CT影像学变化及临床病理类型及特点进行相关性研究，结果提示肿瘤周边的影像学改变与临床病理分期关系密切，CT检查可为术前判定肿瘤恶性程度、估计预后及指导临床治疗提供依据 ［2］ 。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全组共87例，男56例，女31例;年龄26～73岁，平均54.1岁，全组病例均有大便习惯改变、脓血便、便型变细有压迹等临床表现，其中7例为偶有便血，出现排便不规律;2例为在外行痔疮治疗时发现直肠占位病变转入我院;61例有肛门部坠胀不适，便次增多，排便每天3～8次不等，有明显血便;18例有直肠不全梗阻症状，出现轻度腹胀，偶有腹痛，排便困难;3例因出现肠梗阻就诊。病史1～18个月不等，平均7.4个月。肛门指诊:肿块距肛缘2～5cm42例，5～8cm33例，肛诊不能触及（8～12cm）12例;呈隆起肿块型56例，溃疡浸润型31例;肿瘤占肠腔1/4圈以下者23例，占1/3肠腔者13例，肿瘤呈半环状（占1/2肠管）35例，肿块呈环状生长11例，肠腔被肿瘤基本堵塞、不能通过指尖者5例。
1.2 入选标准 选取我院住院的原发性直肠癌患者，选取条件:（1）均为原发性直肠癌，对转移性、复发性、良性病恶性变者（如多发性大肠息肉病等）以及术前经局部放射等方法进行治疗后的直肠癌病例均不列入本组资料;（2）术前未经放射及化学治疗，肿瘤生长、侵袭转移等病理特性未受外界因素干预;（3）术前常规进行盆、腹腔影像学检查，要求有明确的影像学诊断结果;（4）术后按课题要求进行病理学及相关酶学指标检测明确诊断。
1.3 影像学检查
1.3.1 方法 采用东芝TCT-600XT型全身CT扫描机，矩阵512×512，窗宽120～180HU，窗位20～40HU，扫描范围由耻骨联合下缘至第四腰椎水平，对腹部B超发现有异常者行全腹扫描，扫描层距10mm，病变区层距层厚5mm，扫描前一天患者常规清肠后口服1%泛影葡胺500ml使肠管充分扩张。女性患者做阴道纱布填塞。取仰卧位横断扫描，以便与正常血管组织鉴别。
1.3.2 内容 观察侵及范围、侵犯深度、病变与周围组织器官的关系、有无淋巴结肿大等。
1.3.3 CT病理分期标准 根据Thoeni的CT分期方法，本组病例CT检查结果分四期:Ⅰ期:侵及深度为黏膜层至肌层;Ⅱ期:侵犯浆膜及周围组织器官，无肿大淋巴结;Ⅲ期:有肿大淋巴结（肠旁淋巴结10mm，盆腔淋巴结15mm，或出现融合成团的淋巴结）;Ⅳ期:出现远隔脏器转移。
1.4 病理学诊断 病理学分期以中国改良后的Dukes分期为标准。病理学检测包括肿瘤性质、类型、分化程度（Broders分级）、穿透深度、有无周围脉管侵袭、局部侵袭程度、有无淋巴结转移以及相关酶标检测以辅助病理诊断。
2 结果
2.1 病理特征
2.1.1 病变范围 病变长度2～12cm，平均5cm;肿瘤侵犯直肠周径<1/2者36例;侵犯周径>1/2者51例（16例为环周受侵）。
2.1.2 肿瘤类型 直肠管状腺癌47例，黏液腺癌25例，乳头状腺癌12例，印戒细胞癌3例。
2.1.3 侵犯深度 浅肌层4例;深肌层15例;侵犯浆膜层者29例，侵袭浆膜外层39例。
2.1.4 病理分级 高分化癌16例;中分化癌51例;低分化癌20例。
2.1.5 周围组织受侵 侵犯周围组织器官者21例，以侵犯前列腺、膀胱、阴道后壁及骶前筋膜为主，其中输尿管受侵3例（1例同时侵犯髂动脉）。
2.1.6 Dukes分期 Dukes A期5例;Dukes B期41例;Dukes C期32例;Dukes D期9例。
2.1.7 淋巴结转移 有淋巴结转移26例，淋巴结转移率为29.9%。
2.2 影像学改变
2.2.1 病变范围 病变长度2～10cm，平均4.5cm，与病理结果基本吻合;肿瘤侵犯周径<1/2者36例，>1/2者51例，与病理结果完全相符。
2.2.2 侵犯深度 表现为肠壁增厚、腔外肿块及病变外缘呈索条、毛刺状。侵犯深度分肠壁内和肠壁外两类，肠壁内侵犯48例，与病理结果完全相符;肠壁外侵犯39例，其中10例病理证实未穿透肠壁，而CT表现为肠周索条影。CT对直肠癌侵犯肠壁深度判定的准确性为88.5%。
2.2.3 周围组织器官 病变区外缘与周围组织器官的关系主要表现为:病变外缘光整;病变外缘呈索条状、毛刺状或腔外肿块;与周围组织器官间隙不清或粘连。本组CT检查有12例判定为侵及邻近器官，以后病理均得到证实。
2.2.4 淋巴结肿大 肠旁淋巴结直径>10mm，盆腔淋巴结直径>15mm，CT提示为淋巴结转移。87例中，23例CT术前判定有淋巴结转移，64例无淋巴结转移，病理证实其中6例为假阳性，即有81例CT判断正确，准确率为93.1%。
2.2.5 CT分期与Dukes分期的关系 87例中CT术前分期为:Ⅰ期33例，Ⅱ期20例，Ⅲ期29例，Ⅳ期5例。CT分期Ⅰ、Ⅱ期与Dukes分期A、B期的阳性符合率为86.8%。CT分期Ⅲ、Ⅳ期与Dukes分期C和D期阳性符合率为82.9%。直肠癌CT分期与临床病理分期对照见表1。
表1 直肠癌CT分期与临床病理分期对照（略）
3 讨论
直肠恶性肿瘤的不同生物学特性决定不同的肿瘤病理学改变，肿瘤的恶性膨胀性生长使肿瘤及周围组织器官出现相应的病理变化。现代影像学检查方法可更准确地反映肿瘤与周围组织间的关系改变，而计算机断层扫描技术是现代影像学中最具代表性的检测方法，它可以对不同组织类别、不同组织密度和正常解剖位置变化进行较准确描述，是影像学中较为普及的检查设备，本研究通过对直肠癌的临床影像学改变和临床病理进行相关性研究，结果显示直肠癌的局部影像学改变与肿瘤病理类型、分化程度、转移特点等生物学特性密切相关 ［3］ 。直肠癌的CT分期基本反映了肿瘤病理学特性 ［4，5］ ;随着肿瘤侵犯周径的扩大，侵犯深度的增加和邻近器官的受侵，提示肿瘤生物学行为更加活跃，恶性程度增高。淋巴结转移是判定肿瘤生物学行为的重要指征。本组资料显示，有淋巴结转移的CT诊断的准确性达93.1%。
传统的直肠造影等检查方法虽能准确显示及诊断直肠癌，但不能显示肿瘤与其周围关系及淋巴结转移情况，而CT扫描能够准确显示肿瘤及肠周间隙、盆腔其他器官、肌肉及淋巴结情况。Thoeni报道了39例直肠癌，有36例CT诊断及分期正确，并且与修改后Dukes分期相比符合准确率达92%。近年来，国内学者研究表明，直肠癌的CT分析与修改后的Dukes分期存在着自然对应关系，即:Ⅱ期相当于A、B期，Ⅲ期相当于C期，Ⅳ期相当于D期，这种对应关系说明，CT分期是一种比较准确而客观反映直肠癌病理变化的术前分期 ［1，6］ 。本组病例中，CT分期Ⅰ、Ⅱ期与Dukes A、B期符合率为86.8%（46/53），CT分期Ⅲ、Ⅳ期与Dukes C、D期符合率为82.9%（34/41）。由于CT对肿瘤是否穿透肌层而侵及浆膜层较难判定，故本组病例将CT侵犯深度分为肠壁内和肠壁外两大类，结果显示，CT对侵犯深度判定的准确性为88.9%;对转移淋巴结判定，准确率为93.1%。研究认为，常规的盆腔CT扫描检查是术前推断直肠肿瘤病理特征的有效手段，为临床术前病情分析与判定、术前辅助治疗、确定手术切除（清扫）范围及预后提供有力依据。
参考文献
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5 赵心明，石木兰，陈雁.直肠癌术前CT扫描的价值.临床放射学杂志，1999，4（18）:218-219.
6 李波，陈超航，吕骅，等.直肠癌CT分期与手术病理分期对照分析.中国肿瘤临床与康复，1998，（5）4:10-11.
（编辑含 秋）
作者单位:310013浙江杭州解放军第117中心医院外一科