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【摘要】 目的 探讨腮腺恶性肿瘤的高频超声图像和能量多普勒特征，并与病理学类型对比分析，以提高超声诊断符合率。 方法 回顾性分析经手术病理证实的36例腮腺恶性肿瘤的高频超声图像及能量多普勒特征，与病理组织类型对比研究。 结果 腮腺恶性肿瘤的高频超声图像表现（包括肿块的边界、内部回声、衰减、颈部淋巴结转移）具有一定的特征性，肿块内血流信号丰富、流速高［平均最大流速（45.2±20.0）cm/s］，以及因侵犯面神经引起的面瘫均与病理改变有一定关系。 结论 高频超声及能量多普勒结合病理学基础综合分析，腮腺恶性肿瘤的高频声像图具有特征性表现，能提高诊断符合率，具有较大的临床应用价值。
关键词 腮腺恶性肿瘤 高频声像图 能量多普勒 病理学
本文对36例腮腺恶性肿瘤患者应用高频超声及能量多普勒技术检测并与病理组织学对比，寻找高频超声对腮腺恶性肿瘤的诊断及鉴别诊断规律，并探讨其价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组36例患者，男16例，女20例，年龄9～83岁，平均51岁，所有病例均经手术病理证实。
1.2 仪器与方法 LOGIQ700型彩色超声诊断仪，探头频率10MHz。患者侧卧位，连续滑行纵横切扫查整个腮腺，观测肿块的大小、数量、形态、边界、包膜、内部回声、衰减特征及同侧颈深上淋巴结转移情况，然后依次用彩色多普勒及能量多普勒观察肿块的血流分布情况，在彩色多普勒状态下测量收缩期最高流速（Vmax）、舒张末期最小流速（Vmin）及阻力指数（RI）。
1.3 血流分布 根据肿瘤内部及周边的血流分布情况，能量多普勒将肿瘤的血流信号分为:（1）丰富:肿瘤周边或内部出现≥3个点状、短棒状血流信号，或一个较长的血管;（2）少量:出现1～2个点状、短棒状血流信号;（3）无血流信号。
2 结果
36例腮腺恶性肿瘤，超声诊断和疑诊恶性肿瘤28例，诊断良性肿瘤8例，诊断正确率78%。单发30例，多发6例;肿块最大4.9cm×2.8cm×4.6cm，最小0.6cm×0.5cm×0.5cm。超声发现9例同侧颈深上淋巴结肿大，而疑诊淋巴结转移，均经病理证实，2例病理示转移而超声未发现。病理诊断:黏液表皮样癌9例，腺样囊性癌7例，腺泡细胞癌6例，恶性多形性腺瘤5例，未分化癌5例，鳞状细胞癌2例，腺癌1例，涎腺导管癌1例。
2.1 肿瘤的高频声像图表现 见表1。
表1 各类腮腺恶性肿瘤的声像图特点及面神经侵犯情况 （略）
从表1可以看出，各类腮腺恶性肿瘤共有的高频声像图表现:肿块多形态不规则，边界清晰或不清晰，内部多为实性不均质低回声，后方回声衰减多见。此外，其中6例为多发，表现为多个结节融合或腮腺内多个结节散在分布。部分肿块内因出血、坏死、液化表现为不规则液性暗区，而呈囊实性回声改变。肿瘤较小时，声像图表现良性特征，故与良性肿瘤鉴别困难。
各类腮腺恶性肿瘤有各自的特征性声像改变，结合面神经侵犯情况，分述如下:（1）黏液表皮样癌:分两型，高分化型和低分化型;高分化型:表现为均质弱回声或似囊性结构，类似多形性腺瘤;低分化型:以实性为主，其内不规则无回声暗区常见，较为特征性改变是衰减明显;两型均未出现面瘫。（2）腺样囊性癌:实性回声区内见不规则分隔状小暗区，呈筛孔状改变;面瘫较常见。（3）腺泡细胞癌:大多为实性，多数边界清晰，面瘫少见。（4）恶性多形性腺瘤:肿瘤较小时就有向周围浸润的现象 ［1］ ，而形态不规则，因坏死、出血更常见，致肿块内不规则无回声暗区多见，肿块内可见钙化斑，面瘫亦少见。（5）未分化癌:因肿瘤广泛浸润 ［1］ ，而边界不清常见，面瘫仅1例。同侧颈深上淋巴结早期转移发生率高。其他少见的腮腺恶性肿瘤，因病例数较少或未曾遇见过，其声像图特征未能总结，有待进一步研究。
2.2 能量多普勒表现 36例腮腺恶性肿瘤，有血流显示31例，显示率为86.1%，丰富22例（61.1%），少量9例（25%）。各类腮腺恶性肿瘤的血流分布情况及频谱多普勒指数见表2，各项指标经统计学处理差异无显著性。
表2 各类腮腺恶性肿瘤的血流分布及频谱指数（略）
3 讨论
腮腺恶性肿瘤占腮腺肿瘤的20%，其病理类型复杂 ［2］ ，病理的多样性导致了超声图像的多样性。肿瘤的声像图表现是建立在病理组织结构基础上的，因此，肿瘤的形态、边界与肿瘤有无包膜、包膜的完整性及肿瘤的浸润性生长有关，肿瘤的内部回声在一定程度上反映了其内部结构。从病理组织学分析，腮腺恶性肿瘤大多无完整包膜，呈浸润性生长，故声像多表现为形态不规则，边界不清晰。后方衰减与肿瘤的细胞丰富而密集吸收声能有关，而肿瘤内部回声不均与瘤细胞丰富、排列不规则、瘤内出血、癌细胞坏死有关。
与病理组织类型对照，高分化黏液表皮样癌黏液细胞占50%以上，可见大小不等的囊腔，囊壁破裂，黏液溢入间质中，形成黏液湖 ［1］ ，此为超声囊性结构的基础。低分化者，黏液细胞不足10%，肿瘤系中间细胞或表皮样细胞形成的实性团块 ［1］ ，故声衰减较具特征性;腺样囊性癌瘤细胞间有大小不等的囊样腔隙，与藕的断面相似 ［1］ ，此囊样腔隙形成的声学界面构成了筛孔状结构声像，此外，该瘤有较强的侵袭力，常随组织间隙向周围蔓延扩散，尤其倾向沿着或围绕纤维生长，极易浸润神经且沿神经束蔓延 ［3］ ，若腮腺肿瘤发生面瘫，即应考虑到该瘤的诊断，本组7例有6例（86%）出现面瘫;腺泡细胞癌声像与良性肿瘤相似，且多数与周围组织界限清楚而鉴别困难，鉴别诊断有赖于能量多普勒;恶性多形性腺瘤大多数是由良性多形性腺瘤发展而来的，既有良性多形性腺瘤的成分，又有癌的成分 ［4］ 。因此，早期恶性多形性腺瘤与良性多形性腺瘤在鉴别诊断时比较困难，易误诊，前者多数边界不规则，有向周围浸润的现象，能量多普勒对鉴别有一定帮助。
淋巴结转移声像表现:腮腺恶性肿瘤淋巴转移多数首先转移至同侧颈深上淋巴结，表现为单个、多个散在或互相融合的实性低回声结节，边界清晰，大多内部回声不均。且淋巴结质硬，活动欠佳，说明质地与活动度对超声诊断淋巴结转移病变有一定价值 ［5］ 。本组1例未分化癌和1例涎腺导管癌因转移灶较小，超声未能发现。因此，对于腮腺肿瘤患者，如超声发现同侧颈深上淋巴结肿大，结合肿瘤的高频声像表现，应考虑腮腺恶性肿瘤的可能，对临床采取进一步的诊断措施，如穿刺活检，有重要的指导意义。故对腮腺肿瘤患者，应常规扫查同侧颈深上淋巴结。
能量多普勒方面，腮腺恶性肿瘤的血流显示率高（86.1%），丰富占61.1%，这与恶性肿瘤的新生血管数量较多有关。其能量多普勒表现为:血管呈分枝状进入肿瘤内，或瘤内短棒状、点状血流或血流环绕肿瘤周边，多数均可测到动脉频谱，且流速高，平均最大流速（45.2±20.0）cm/s。文献报道腮腺恶性肿瘤Vmax>60cm/s ［6］ 。笔者认为肿瘤内血流信号丰富、流速高，尤其分枝状进入瘤内的血流在腮腺良、恶性肿瘤的鉴别诊断中具有重要的价值。而阻力指数对二者的鉴别意义不大 ［6］ 。本组5例多普勒未探及血流信号，可能与血流速度较慢有关。
综上所述，腮腺恶性肿瘤的高频二维图像、能量多普勒表现及频谱指数均具有一定的特征性，可作为诊断腮腺恶性肿瘤的主要指标。同侧颈深上淋巴结转移灶声像对腮腺恶性肿瘤的诊断有一定意义，可作为一项辅助指标，结合临床面瘫的有无，大大提高了腮腺恶性肿瘤的诊断符合率，本文结合病理学基础来分析，进一步提高了诊断的准确性，如遇可疑病例，可行超声引导下穿刺活检。
参考文献
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（编辑新 竹）
作者单位:653100云南省玉溪市中医医院功能科