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【摘要】 目的 探讨栓塞双侧子宫动脉治疗多发性子宫肌瘤的临床疗效。 方法 用平阳霉素超液态碘油乳剂、PVA微粒、明胶海绵作栓塞剂，多层次栓塞87例多发性子宫肌瘤。 结果 肌壁间肌瘤以子宫动脉为供血动脉，巨大肌壁间肌瘤向浆膜下突出及浆膜下肌瘤可由直肠上动脉、髂外动脉参与供血。栓后经量减少、经期缩短，1年后复查，贫血改善率100%。6个月复查B超，4例肌瘤完全消失，72例肌瘤缩小比例>50%，8例肌瘤缩小比例为30%～50%，临床总有效率96.55%，显效率87.35%。 结论 子宫肌瘤的动脉栓塞治疗的微创性、少禁忌证是现代技术的发展趋势，已成为子宫肌瘤的首选治疗方法。
关键词 多发性子宫肌瘤 栓塞 PVA
子宫肌瘤是女性最常见的一种良性肿瘤，多见于30～50岁的妇女。子宫肌瘤传统的治疗方法包括全子宫切除、肌瘤剔除及激素治疗等。子宫肌瘤的血管介入治疗方法是近10年来新兴的治疗手段。现把我院对87例的治疗报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院从2001年3月～2004年4月对87例多发子宫肌瘤患者进行了双侧子宫动脉栓塞治疗，所有患者均经妇科检查、B超证实，年龄最大52岁，最小23岁。其临床表现主要是经量增多、经期延长、不规则阴道流血及腹痛、腹胀、不孕等，47例患者有不同程度的贫血。87例皆为肌壁间肌瘤，其中4例肌瘤位于浆膜下，2例肌瘤位于黏膜下，肌瘤直径2～10cm。术前常规检查血尿常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、心电图、胸片、碘过敏实验、双侧腹股沟备皮、置导尿管。
1.2 治疗方法 术前10min静滴、肌注度冷丁各50mg。采用Seldinger法，经右侧股动脉穿刺插管，置5Fcobra导管于双侧髂内动脉造影，确定子宫肌瘤的供血动脉为双侧子宫动脉，避开卵巢动脉、阴部下动脉，超选择进入双侧子宫动脉（43例上3F微导管）造影并摄DSA片，部分可见子宫肌瘤染色浓密。经双侧子宫动脉注入广谱抗生素4g，用平阳霉素8mg与超液态碘化油10ml制成的混合乳剂做微小血管栓塞，双侧剂量总共为2～4ml，再用直径350～550μm PVA微粒500mg栓塞双侧子宫动脉，最后用高压蒸汽消毒过的明胶海绵颗粒经抗生素浸泡过后填塞血管床。然后造影显示双侧子宫动脉被栓塞，子宫肌瘤未见显影，卵巢动脉及阴部下动脉显示清晰。术毕拔管，伤口加压包扎，嘱患者回病房卧床休息24h，禁饮食4h，以及抗炎、补液等对症处理。
2 结果
2.1 血管造影表现 87例患者子宫肌瘤均以子宫动脉为主要供血动脉，2例患者直肠上动脉参与供血，1例患者髂外动脉参与供血。直径3cm以上肌瘤血管增粗，实质期染色清晰，而直径<3cm肌瘤，部分供血动脉及实质期染色显示不明显。栓塞术后造影，完全由子宫动脉供血的子宫肌瘤未见显影。
2.2 栓塞前后症状变化 术前67例有月经量增多、经期延长表现。栓塞1～3个月后月经完全恢复正常者61例，其余6例经量明显减少、经期明显缩短。1年后随访有1例49岁患者出现闭经现象。术后3个月、6个月、1年复查血红蛋白，47例贫血患者血红蛋白呈进行性升高表现，平均升高2～3g/L，1年后血红蛋白9～10g/L有5例，其余皆在正常范围内，贫血改善率100%。
2.3 治疗结果 术后6个月复查B超，4例肌瘤完全消失，72例肌瘤缩小比例>50%，8例肌瘤缩小比例为30%～50%。3例由于有直肠上动脉、髂外动脉参与供血，肌瘤缩小比例<20%，其中2例位于浆膜下，另1例肌瘤位于肌壁间，肌瘤主体向浆膜下突出，其最大瘤体直径为10cm。有1例黏膜下肌瘤于栓塞后第43天发生脱落并从阴道内摘除。临床总有效率96.55%，显效率87.35%。
2.4 并发症 87例患者栓塞后48h内均出现不同程度的下腹部疼痛，经镇痛处理后缓解。73例术后2～3天出现低热，无需做特殊处理，1周后自行消退9例较大肌瘤（直径>7cm）出现一过性高热，为39℃～41℃，经对症处理好转。27例患者出现阴道不规则流血及少量排出物，一般持续约3～10天，无需特殊处理。87例子宫肌瘤患者栓塞后无一例出现脓肿及子宫坏死现象。
3 讨论
20世纪70年代以来，选择性子宫动脉插管和栓塞术就成功的运用于产后子宫大出血及妇科中晚期肿瘤的治疗 ［1，2］ ，Ravinay于1995年首次运用该技术治疗子宫肌瘤获得成功 ［3］ 。
由于子宫肌瘤的血供来自于双侧子宫动脉，栓塞双侧子宫动脉能切断肌瘤营养血管，使肌瘤在新生血管网建立之前发生坏死，而子宫平滑肌细胞却能够耐受短暂的缺血，当侧支循环很快建立，子宫的血供迅速得到恢复，子宫平滑肌细胞不会发生坏死，子宫功能不会受到损害。
子宫肌瘤具有激素依赖性 ［4］ ，雌激素能使子宫肌细胞增生肥大、肌层变厚，肌瘤组织可以选择性地保留较高浓度的雌激素，使肌瘤的生长加快。双侧子宫动脉栓塞治疗切断了雌激素进入子宫的通道，使子宫肌瘤内的雌激素水平显著下降，肌瘤进一步缩小。同时由于子宫的雌激素水平降低，使肌瘤再生及复发的几率降低。
子宫肌瘤栓塞治疗的疗效取决于几个方面。首先，栓塞剂的选择很重要，国内主要有报道使用真丝线段 ［5］ 、白及粉 ［6］ 、平阳霉素加碘油乳剂 ［7］ 作为栓塞剂。我们采用少量平阳霉素加超液态碘油乳剂做微小血管栓塞，阻塞微循环通道，用直径350～550μmPVA微粒栓塞细小病变血管，不会吸收再通，用明胶海绵填塞血管床，减缓血流速度与冲力，使栓塞完全、彻底。有些肌瘤供血动脉较细，5F导管不能到达末端，必须采用3F微导管，能有效避开阴部下动脉及卵巢动脉，最大程度减少并发症的发生。少数肌瘤有子宫动脉外血管参与供血，最常见是直肠上动脉，由于不能对侧支进行栓塞，单纯栓塞子宫动脉效果往往不显著，应及时进行手术治疗。
临床上对于多发性子宫肌瘤，大多需行全子宫切术，全子宫切除后有一定的并发症，对患者身心造成很大创伤;少数患者可行肌瘤剔除术，但剔除术后大约有20%～30%病例出现复发，需再次手术;激素治疗仅有短期抑制作用，且副作用多。子宫肌瘤栓塞治疗对于肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤能短期内消除症状，使瘤体缩小或消失，避免或者减少全子宫切除术，起到保留子宫及生育能力的作用，有利于患者身心健康。
子宫肌瘤的动脉栓塞治疗的微创性、少禁忌证是现代技术的发展趋势，已成为子宫肌瘤的首选治疗方法。
参考文献
1 Farrer-Brown，Beiby Jow，Tarbit MH.The vascular patterns in myoma-tous uteri.J obatet Gynaecol Br Commonwealth，1970，77（2）:967-975.
2 李麟荪.临床介入治疗学.南京:江苏科学技术出版社，1994，389-398.
3 Ravina JH，Hebreteru D，Ciraru-Vignerou N，et al.Arterial embolista-tion to treat uterine myomata.IANCET，1995，346（9）:671.
4 乐杰.妇产科学.北京:人民卫生出版社，1996，289.
5 柯要军，谭伟，姜陵，等.真丝线段颗粒栓塞双侧子宫动脉治疗子宫肌瘤.放射学实践，2001，16（3）:159-162.
6 牛惠敏，王治权，陈强，等.子宫肌瘤的介入治疗.现代医学影像学，1998，7（3）:126-128.
7 李彦豪，刘彪，曾庆乐，等.平阳霉素加碘油乳剂子宫动脉栓塞治疗症状性子宫肌瘤.中华放射学杂志，2000，34（12）:827-830.
（编辑建 伟）
作者单位:434020湖北省荆州市中心医院影像中心