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【摘要】 目的 探讨二维超声（以下简称B超）在围绝经期阴道异常流血疾病的辅助诊断价值。 方法 对永州市妇幼保健院2004年1～12月门诊以阴道异常流血就诊的围绝经期患者的临床资料进行回顾性分析。 结果 本组189例围绝经期阴道异常流血患者经B超诊断与病理结果对比，总符合率为76.72%，各类疾病的符合率为:水泡状胎盘85.71%，流产84.62%，子宫内膜炎66.67%，子宫内膜息肉87.5%，子宫黏膜下肌瘤83.33%，功能失调性子宫出血75.43%，子宫内膜增生总符合率为60%。 结论 B超检查对围绝经期异常阴道流血患者有较高的诊断符合率，可作为常规检查项目。
关键词 二维超声 围绝经期 阴道异常流血
围绝经期阴道异常流血在日常妇科门诊属于常见及多发病，目前B超检查也已广泛应用于妇产科的各个领域，本文旨在分析B超在围绝经期阴道异常流血患者辅助诊断价值。
1 对象与方法
1.1 研究对象 本组189例为我院2004年1～12月门诊围绝经期阴道异常流血，经B超检查并建议诊刮且通过病理检查患者，患者年龄最小40岁，最大56岁，平均45岁，均未绝经，阴道异常流血时间最短7天，最长2年，流血形式各异。
1.2 检查方法 先让患者适当充盈膀胱，以横切或斜切能显示宫角为佳，在横切及纵切面对子宫内膜进行测量，取其均值，同时观察子宫形态、大小、附件及其与周围组织的关系，在冠状切面上重点观察内膜结构、回声特征，对具有特征性改变者摄片留取资料，对检查结果详细纪录，必要时对患者做尿HCG检查或血β-HCG检查，并把各种资料保存，与病检结果一一对照。冠状切面的具体操作:前位、平位子宫先横切至子宫底附件使声束斜向下方与腹平面呈一定夹角，后位、后倾子宫先横切于宫颈稍上方使声束斜向下方与腹平面呈一定夹角，以显示整个宫腔形态为佳。
1.3 使用仪器 采用百胜CARIS SUN、Dornier AI-5200彩色B超诊断仪，探头频率3.5～5MHz。
1.4 B超及病理结果判断标准 B超以《超声医学》 ［1］ 、《实用妇产科超声诊断学》为依据 ［2］ ，病理结果以《妇产科诊断病理学》 ［3］ 为依据。
2 结果
2.1 189例围绝经期阴道异常流血患者经B超诊断与病理结果对照 见表1。
表1 189例患者病理诊断与二维超声诊断比较（略）
2.2 114例功能性子宫出血患者中，50例子宫内膜增生患者的B超分型诊断与病理检查结果 见表2。
表2 50例子宫内膜增生的二维超声与病理检查对比（略）
3 讨论
3.1 水泡状胎盘与先兆流产 单凭临床鉴别诊断很困难，特别是当HCG均为阳性时，而B超检查依据两种疾病不同的声像图特点并结合临床及检验结果，对两种疾病有较高的诊断符合率，本组资料分别为85.71%、84.62%。其声像图特征:水泡状胎盘声像改变:子宫较停经月份增大，宫内充满中等强度、大小不等的光点、光团，其间夹杂很多散在的近圆形小暗区 ［1］ ，水泡状胎盘透声好，后方回声可稍增强，大部分卵巢区可见黄素囊肿;流产的表现:子宫与停经月份相符或小，宫内回声可根据孕周、流出物多少、妊娠物在宫内停留时间呈现不同的声像图改变，即宫腔线消失、孕囊正常或小于停经月份，可变形、枯萎或无正常孕囊回声，孕囊位置可下移，绒毛水肿呈低回声区类似于水泡状胎盘声像，宫内可因出血出现大小不等的低回声暗区，机化时出现稍强回声。两者可根据临床资料、HCG改变、超声连续观察以资鉴别。
3.2 慢性子宫内膜炎 本组资料显示，B超对慢性子宫内膜炎诊断率不高，其原因主要是慢性子宫内膜炎缺乏特征性临床表现及声像图改变，超声缺乏统一的诊断标准。我们通过对18例经病理证实为子宫内膜炎患者的分析，认为具有下列改变可提示子宫内膜炎的诊断:临床出现月经不规则，主要表现月经时间延长，少量呈点滴状，色暗淡或发黑，白带增多，下腹胀痛，触诊子宫压痛，并有急性盆腔炎病史、产后、流产术后、宫内放置节育器患者，经抗炎治疗症状有所好转，B超见子宫稍增大，与周围组织分界欠清或粘连，子宫肌层回声不均匀，内膜增厚，且厚薄不均，边缘欠清晰，见图1，内膜回声增强为主且不均匀。超声作为一种影像学，对宫内膜炎只能做出提示诊断，最后确诊仍需病理检查。
图1 子宫内膜炎（横切面）（略）
图2 子宫黏膜下肌瘤（冠状切面）（略）
图3 子宫内膜息肉清宫术后（纵切面）（略）
图4 子宫内膜腺瘤样增生（左横切、右纵切面）（略）
3.3 子宫内膜息肉和黏膜下肌瘤 B超是目前诊断子宫息肉和黏膜下肌瘤最简便和有效的方法，本组资料显示有较高的诊断符合率，分别为87.50%和83.33%，16例内膜息肉中只有2例因较小且包含于增生的子宫内膜中被误诊为子宫内膜囊性增生，1例黏膜下肌瘤因合并过期流产而被漏诊。两种疾病的声像图特征:子宫息肉表现为宫腔线变形或消失，内膜局限性增厚，回声增强，有时可见蒂回声，黏膜下肌瘤则表现为:宫内低回声包块呈类圆形，肌瘤与肌壁间有衰减裂隙 ［2］ ，见图2。尽管B超对两种疾病有较高的诊断符合率，但对观察微小内膜息肉以及直径<1.0cm的黏膜下肌瘤时，声像图上有时仅显示回声增厚、增强或异常，缺乏特征性，没有宫腔镜检查直观可靠。本组资料中有1例B超提示内膜息肉患者，临床诊刮时未见息肉样组织，清宫后立即要求患者行B超复查，B超显示宫内见一梭形光环，其内为低回声分布均匀，见图3，在B超引导下清宫送病检证实为:内膜息肉。显然在排除其他组织干扰宫内有气体回声时能很好的显示宫腔内占位性改变，所以我们认为对内膜息肉（功能性息肉除外）黏膜下肌瘤等宫内占位性病变，应掌握检查时机，最好在月经期干净后2～5天内膜组织基本排尽时检查，以进一步提高诊断符合率。
3.4 功能失调性子宫出血 特征性超声表现为:子宫均匀性增大、有球体感，子宫内膜多有增厚，有的呈圆球状光团，周围有一圈衰减晕 ［2］ ，内部见扩张腺体，呈现为筛孔状暗区，卵巢增大，内有囊性暗区（大小与数目不等），见图4，但部分患者都不具备上述表现。本组114例功血患者中卵巢增大伴有囊性暗区的81例，其中50例子宫内膜增生患者中，内膜厚度>1.0cm的38例，7例内膜厚<0.5cm，另外5例在0.5～1.0cm之间。本资料中50例子宫内膜增生的分类诊断符合率只有60%，缺乏特异性，特别对功血中的增殖期内膜、内膜不规则成熟、内膜不规则脱落、分泌期内膜及蜕膜样改变，B超因缺乏统一标准难以进行分类诊断，有待进一步探讨。
阴道流血是妇科常见的症状，病因复杂，表现各异，本文189例围绝经期阴道异常流血患者，B超根据内膜改变结合临床资料与病理诊断结果比较总符合率76.72%，对水泡状胎盘、流产、黏膜下肌瘤、内膜息肉、子宫内膜增生中的囊性增生，均有较高的诊断符合率，B超可作为这类疾病的首选诊断方法，B超虽然对功血的分型及子宫内膜炎的诊断缺乏特异性，但通过B超对内膜的观察可以对内膜是否正常进行判断，根据内膜厚度、回声特征及子宫附件的改变，并结合临床能对大多数绝经前期阴道异常流血做出病因诊断，根据宫内改变给临床提供是否需要清宫诊刮的建议，必要时可在B超引导下对可疑患者行诊刮手术，减少诊刮过程的盲目性，防止遗漏，提高诊断率，对暂不能作诊刮的患者，可B超追踪连续观察，了解临床治疗效果。总之，B超作为一种辅助检查工具，因具有无创、安全、廉价、可重复性等特点，并且无需进行宫内操作就能对大多数阴道流血患者查出病因，诊断符合率高，患者易接受，具有较高的临床应用价值。
参考文献
1 周永昌.郭万学.超声医学，第4版.北京:科学技术文献出版社，2003，1419.
2 吴钟瑜.实用妇产科超声诊断学，第3版.天津:天津科技翻译出版公司，2002，330-331，351.
3 陈乐真.妇产科超诊断病理学.北京:人民军医出版社，2002，170-175，187-190.
（编辑陆 华）
作者单位:425006湖南省永州市妇幼保健院B超科（ △ 病理科△△ 妇产科）
湖南省永州市第一人民医院B超科