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急性阑尾炎是右下腹部疼痛的常见原因，而在临床上有许多疾病所引起的腹痛类似急性阑尾炎。CT和超声都可判断是否有急性阑尾炎的存在，尽管CT的某些特点优于超声，如有操作的独立性、评价病变范围有足够的诊断准确性等，但当妊娠妇女怀疑有急性阑尾炎但为避免生殖腺遭受X线辐射损害时，超声则是最被患者所接受的检查方式 ［1］ 。当阑尾检查正常，而又需要排除其他原因造成的右下腹部疼痛时，超声检查则成为最重要的检查手段 ［2］ 。本文就造成右下腹痛的各种病变的超声特点进行文献综述，旨在为临床诊断及治疗提供客观依据。
1 胃肠道原因
1.1 急性阑尾炎 急性阑尾炎是外科急腹症的常见疾病之一，发病率为6% ［3］ ，近1/3的患者早期诊断困难。超声技术是诊断急性阑尾炎简便而实用的方法，其超声特点为发炎肿大的阑尾似蠕虫状与盲肠相连，另一端为盲端的低回声结构，外形呈“管状”或“喇叭口状”，外直径0.6～1.1cm;纵切显示盲肠的底部呈层叠状结构;管腔内如有脓液聚集，为无回声区中含有密集点状回声，黏膜层呈薄的稍强回声带，肌层呈低回声，则横切显示呈“靶环”结构;探头加压时因阑尾内压力较大而不能使其压缩。声像图动态观察阑尾很少蠕动，为气体较多的粗大管状结构，长轴切面观可显示有肠带。盲肠后阑尾，有时仅能显示部分发炎肿大的阑尾，很难显示阑尾全貌。彩色多普勒显示与邻近的正常肠腔比较，发炎的阑尾血管床增加 ［4］ 。
在急性阑尾炎的晚期，坏疽和穿孔的阑尾将伴有阑尾周围脓肿的形成。当黏膜下层形成回声，阑尾的局部多普勒信号消失时，可提示坏疽性阑尾炎;而当盲肠周围显著肥大并出现小腔积液，或阑尾周围黏膜下的回声层消失时应怀疑为阑尾穿孔;在邻近的肠环出现分腔聚集的积液或在结肠沟、直肠陷窝有液性无回声区，则提示阑尾周围脓肿或盆腔积液，阑尾常已穿孔。当有一个或一个以上这种病灶出现时，超声诊断阑尾穿孔的敏感性为80%～90%，急性阑尾炎能导致肝脓肿和门静脉血栓性静脉炎 ［5］ 。
1.2 克隆病 克隆病涉及回盲区域，症状酷似急性阑尾炎，可被超声所排除。盲肠、回盲末端和阑尾是克隆病的常见受累部位;在克隆病时，由于病变肠管壁增厚、僵直，浆膜面充血、水肿、纤维素性渗出物等情况发生，超声探查可见肠管局限性肠壁增厚呈实质性低回声、肠腔狭窄，有时可与周围粘连，探查时肠管聚集，推压肠管回声常不散开，明确诊断可行结肠注水充盈或钡灌肠检查。研究表明超声诊断克隆病的敏感性和特异性分别为78%和91%，而孤立性克隆阑尾炎并不常见 ［6］ 。
1.3 盲肠憩室炎 盲肠憩室炎是一种少见疾病，尽管最初多进行了药物治疗，而在手术前常误诊为阑尾炎。在亚洲，盲肠憩室炎的发病率较高，而西欧国家的发病率有增加趋势。盲肠憩室炎的超声特点为在回盲末端可探及不规则囊状、团块状低回声区，其壁厚呈实质性低回声，内有不规则强回声为肠内容物。结肠注水充盈后，当探及囊腔内液体与肠腔内液体相通时可明确诊断 ［7］ 。
1.4 盲肠炎（嗜中性粒细胞减少症性结肠炎） 盲肠炎是一种急性炎症或坏死过程，涉及盲肠、回肠、回肠末端或阑尾。盲肠炎在白血病患儿和粒细胞减少成年患者中（即免疫抑制患者或接受化疗者）可见到。临床怀疑盲肠炎而超声检查发现盲肠壁弥漫性增厚伴有明显的黏膜强回声层可确定为盲肠炎 ［8］ 。
1.5 肠套叠 尽管右下腹疼痛症状不是肠套叠诊断的唯一依据，但肠套叠易与急性阑尾炎相混淆。肠套叠典型的超声特点是由肠套叠鞘部和肠套叠套入部构成伴有不同低回声和强回声环的“靶”损伤，套叠区域肠壁水肿和套叠的黏膜、黏膜下和浆膜面压缩形成中心强回声表现，而且在肠系膜丰富区域可见增大的淋巴结。病因多为肠系膜淋巴结病，超声常能明确诊断 ［8］ 。
1.6 阑尾黏液囊肿 阑尾黏液囊肿系由黏液异常蓄积所致的阑尾异常扩大，分三型:（1）伴有正常黏膜的黏液囊肿。（2）囊腺瘤黏液囊肿。（3）囊腺癌黏液囊肿。超声特点为放射状回声病灶，由黏蛋白构成，常有钙化壁层构成;横切显示为一个内部回声不均匀的环形肿块，外科手术通常是为预防并发症如破裂、扭转、肠套叠及排除恶性肿瘤的可能性 ［9］ 。
2 肠系膜和网膜原因
2.1 网膜附件炎 右结肠网膜附件的炎症、扭转和缺血性变化是造成急性腹痛的原因，临床上常与急性阑尾炎难以区分。在最大触痛点超声探查可发现一个小的、产生回声的非压缩性卵圆形肿块，可有典型的低回声边缘，常为脂肪浸润所致 ［10］ 。
2.2 肠系膜淋巴结炎伴有或无结肠炎 肠系膜淋巴结炎伴有或无结肠炎是常见病，鉴于治疗方案的选择，常需与急性阑尾炎鉴别。通常，肠系膜淋巴结炎发生而无结肠炎在小儿中更常见，常见的原因为Yersinia小肠结肠炎和弯曲菌属空肠炎。超声显示肥大的肠系膜淋巴结和肠壁增厚而没有急性阑尾炎的证据，超声横扫显示回肠末端弥漫性水肿增厚，直径可>9mm ［11］ 。
2.3 肠系膜脂膜炎 肠系膜脂膜炎是以非特异性炎症、纤维化为特点的良性病变;脂肪坏死涉及脂肪多的肠系膜组织而无胰腺炎、肠道炎性病变或腹部以外脂肪坏死的证据。肠系膜脂膜炎通常产生一个肿瘤样肿块。超声探查显示为分化较好的以强回声影为主的不均匀肿块，常伴有中央钙化强回声影。尽管外科手术可明确诊断，但多不需要手术治疗 ［12］ 。
2.4 网膜放射菌病 放射菌病是一种以慢性化脓性、纤维化感染为特点的病变，可构成一个脓肿，一个引流窦道，经组织学分析病灶内存在有硫磺颗粒。网膜放射菌病通常与外科手术、肠道穿孔或宫内器具置入有关。超声检查在升结肠可发现有一伴有复合回声强度的低回声肿块。当明确诊断后，对于腹内的放射菌病脓肿常采用经皮导管引流治疗 ［13］ 。
3 妇科原因
妇科病变是与急性阑尾炎相混淆的常见原因，特别是育龄期妇女。
3.1 出血性卵巢囊肿 出血性卵巢囊肿是造成下腹部疼 痛最常见的妇科原因。确定囊肿是良性的最佳证据是单房囊肿出血，因为98%的出血性卵巢囊肿是非肿瘤性的，而且残余物是良性的赘生物。超声检查发现出血性卵巢囊肿的范围是相当广泛的，多数（83%）为不均一肿块，几乎一半以上是以无回声或伴低回声肿块为主，小部分出血性卵巢囊肿可为均一的低或强回声;偶然发现有细小的纤维蛋白条索回声称为蜘蛛网型，可发现血凝块的包绕回声团块，壁不规则并与液体界面相交，当超声检查提示出血，则推测为良性病变，并常规应用超声随访以确保安全 ［14］ 。
3.2 卵巢蒂扭转 卵巢蒂扭转是由于卵巢蒂部分或完全扭转所致，常与囊肿或肿瘤有关。典型的超声特点是一个增大的卵巢回声团外周包含有多样化的低回声小囊或缺乏中央静脉引流;而在某些病例中可发现完整的团块或囊性肿块。整个卵巢的水肿是卵巢蒂扭转少见的后遗症;卵巢基质液体的潴留是确定卵巢肥大的一个标志，而孤立的小囊结构是卵巢部分或周期性扭转所致 ［15］ 。最终治疗以采取外科手术为宜。
3.3 骨盆炎症和卵巢输卵管脓肿 骨盆炎症早期通常无任何超声异常发现，而卵巢输卵管脓肿可有超声检查异常。在卵巢输卵管脓肿病例中，超声可发现附件或子宫后肿块，可以是多腔的囊性肿块、固体肿块或复合病变。盲管陷凹内的液体和子宫边缘模糊是辅助阳性特征 ［16］ 。
3.4 异位妊娠 异位妊娠常误诊为急性阑尾炎，因此，当育龄期妇女主诉腹痛时，结合妊娠试验阳性，则应考虑有异位妊娠的可能。超声检查可发现在子宫角部位有一胚胎妊娠囊，彩色多普勒显示子宫壁血管增多。通常选择外科手术治疗，有时亦采用甲氨蝶呤药物流产 ［15］ 。
4 泌尿及肝胆系统原因
4.1 泌尿系结石 通常右侧输尿管结石症状与急性阑尾炎相似，特别当结石位于远端，而尿液分析正常时。超声检查在输尿管膀胱交界处可发现伴有后方声影的团块病灶，结石可造成输尿管远端的扩张、输尿管积水或肾盂积水。治疗考虑保守观察、体外冲击波碎石术或外科手术 ［12］ 。
4.2 低垂胆囊的胆囊炎 胆囊通常在右上腹发现，但亦可在腹部的任何部位。有学者报道在正常的肝下区域发现巨大的炎性胆囊，扩展至右下腹部，导致右下腹疼痛包块，而应用超声能很容易确定造成腹痛的原因为巨大胆囊 ［12］ 。
5 其他各种原因
5.1 囊状淋巴管瘤 囊状淋巴管瘤是典型的无症状性术后并发症，常发生于广泛的骨盆或腹膜后淋巴结切除或肾移植术后;囊状淋巴管瘤通常靠近髂动脉。超声检查在右髂窝处发现一低回声或无回声囊性肿块，偶伴有隔膜和散在的碎片。超声发现虽不具特异性，但结合有确切的临床手术病史，其诊断的特异性增加 ［17］ 。
5.2 腹壁血肿 腹壁血肿可能与损伤、抗凝疗法、血液病或特发性腰肌损伤有关。腹壁血肿常涉及腹直肌群，患者常突发剧烈腹痛;由于血凝块的结构及血凝块的延时液化，造成回声强度的降低，因而超声检查急性血肿为不均一回声团块 ［18］ 。
5.3 腹壁脓肿 腹壁脓肿多数是由术后感染或腹部切口脓肿所致。当常用的物理检查受限时，特别是肥胖患者，超声是评价可疑腹壁感染的最佳方法。超声探查在腹壁有一回声不均匀肿块 ［12］ 。
5.4 纱布肉芽肿 纱布肉芽肿是一种非常少见的肿瘤样病变，是由于外科纱布在腹腔内遗留所致异物反应，异物反应可有两种类型肉芽肿或脓肿。超声发现为波浪型回声线肿块，可有低回声边缘。波浪型回声线是异物的反应，需要外科切除异物 ［12］ 。
6 讨论
本文所列举的许多疾病症状类似于急性阑尾炎，尽管及时确定右下腹疼痛的病因是困难的，但及时明确诊断对于选择正确的治疗策略尤为重要。而目前超声技术是鉴别右下腹疼痛病因最为及时、简便、价廉和实用的方法;相信随着诊断技术的不断完善，结合明确的临床病史，超声诊断的特异性和准确性将大大提高。
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（编辑商志伟）
作者单位:255036山东省淄博市中心医院超声科
255000山东省淄博市中医院