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【摘要】 目的 通过对周围型肺癌胸膜侧阴影的总结、分析，为周围型肺癌的诊断及鉴别诊断提供新的思路。 方法 收集59例周围型肺癌中58例胸膜侧有阴影的病例，男41例，女17例，平均年龄59.8岁。全部病例经手术病理、活检穿刺、纤支镜检、查痰证实。采用Siemens Somaton DR3全身CT机及Philip螺旋CTUitra Z型机。全部病例均行胸部CT平扫，先自肺尖至膈顶，层厚8mm，层距8～14mm。 结果 胸膜侧阴影CT表现有4种形态，模糊片状影48例（81.4%），纤维条状影5例（8.5%），胸膜凹陷征28例（47.5%），多数小结节影8例（13.6%）。 结论 周围型肺癌胸膜侧阴影的出现率较高，占98.3%（58/59），为周围型肺癌远侧肺组织多种因素的综合改变，如小片肺不张、阻塞性肺炎、纤维变性、浸润结节。在以往有关报道的文献中，周围型肺癌CT诊断，主要以病灶的轮廓是否分叶、边缘有无毛刺、内部密度是否均匀等影像作为诊断周围型肺癌的主要依据。本组研究周围型肺癌胸膜侧阴影，提示除注重观察通常的诊断及鉴别诊断方法外，更应重视病灶胸膜侧阴影在周围型肺癌诊断及鉴别诊断中的重要性，特别是病灶胸膜侧模糊片状影的出现，对诊断周围型肺癌有重要意义。
关键词 周围型肺癌 胸膜侧阴影 体层摄影术 X线计算机
目前，在周围型肺癌的CT诊断中，主要通过观察肺肿瘤的轮廓有否分叶、病变密度状况、边缘有无毛糙影、肿瘤有无供养血管等来进行分析、诊断，并在临床工作中广泛应用。近年来，笔者通过对59例周围型肺癌的观察，认为病灶胸膜侧阴影对周围型肺癌有重要的阳性诊断意义。本组研究利用病变的是否存在、病变形态及征象，对59例中的58例周围型肺癌胸膜侧阴影进行总结、分析，为周围型肺癌的CT诊断和鉴别诊断提供新的思路。
1 资料与方法
1.1 一般资料 59例周围型肺癌中58例胸膜侧有阴影，男41例，女17例，年龄36～86岁，平均59.8岁。临床症状:咳嗽48例，痰中带血19例，胸痛不适14例，全部病例经手术病理、活检穿刺、纤支镜检、查痰证实。其中右肺上叶21例，中叶2例，下叶13例;左肺上叶12例，下叶10例。有颅内转移9例，肺内转移8例，骨转移6例，纵隔转移16例。
1.2 CT扫描方法 应用Siemens Somaton DR3全身CT扫描机及Philips螺旋CTUltra Z型机。全部病例均行胸部CT平扫，先自肺尖至膈顶，层厚8mm，层距8～14mm，部分病灶局部放大减薄扫描，矩阵512×512，120kV，350mA。肺窗:窗宽（WW）=1500HU，窗位（WL）=-700HU。纵隔窗:窗宽=500HU，窗位=50HU。
2 结果
本组59例周围型肺癌中显示有胸膜侧阴影者58例（98.3%），其胸膜侧阴影CT表现有4种形态，模糊片状影48例（81.4%），位于肿块的胸膜侧，密度均匀或欠均匀，边缘模糊呈绒毛影，可呈大片状或呈小斑片状影，大片状影缘肿块胸膜侧呈锥形，见图1、图2;纤维线条状影5例（8.5%），肿块的胸膜侧1条或数条纤维线条状影，近侧较粗，远侧渐细，柔软，其间夹杂较浅淡模糊片状影，尤如1束火焰状，见图3;胸膜凹陷征28例（47.5%），表现为胸膜突向肿块的三角形阴影，其尖端有线形影与肿块相连，见图4、图5;多数小结节影8例（13.6%），胸膜侧散在大小不等的小点状影，1～2mm，密度均匀，见图6。图1、2 病灶胸膜侧小片状密度增高影，边缘模糊 图3 病灶胸膜侧数条纤维条索状影与相邻胸膜连接 图4、5 胸膜凹陷，病灶胸膜侧小三角形阴影 图6 病灶胸膜侧小结节状影
3 讨论
经本组研究发现，肿块胸膜侧阴影的出现率较高，占98.3%（58/59），为周围型肺癌远侧肺组织多种因素的综合改变，如病变胸膜侧小片肺不张、阻塞性肺炎、胸膜凹陷、纤维变性、浸润结节等。在以往有关报道的文献中，周围型肺癌的CT诊断，主要是通过对病灶的边缘、内部结构特点进行定性、定量分析 ［1］ ，特别是病灶轮廓有无分叶、边缘有无毛刺、病灶内部密度是否均匀等征象，作为诊断周围型肺癌重要依据。彭光明等学者曾研究报道血管连接CT诊断周围型肺癌的价值，其阳性率高达70% ［2］ ，对诊断周围型肺癌也有很高的参考价值。也有不少学者对周围型肺癌胸膜侧阴影的部分征象的诊断价值做过大量报道，但对其综合研究分析报道的不多。本组统计胸膜侧阴影中模糊片状影的比例较大，占81.4%，其综合病理基础是多样的，有阻塞性炎细胞浸润、小片肺不张、陈旧性出血;其表现特点主要为肿块胸膜侧不规则小片状密度增高影，密度较均匀或不均匀，边缘模糊，CT值20～40HU。王健等学者研究报道，位于结节胸膜侧的模糊小片状影主要见于恶性患者，该影在良恶性的出现率差异有显著性（P<0.05），因此出现结节胸膜侧的模糊片状影多提示恶性 ［3］ 。本组病例观察结果与王健等报道相同。至于胸膜凹陷征病理基础及诊断价值的研究，国内外均有较多报道，马大庆、肖湘生认为胸膜凹陷的形成为病灶内瘢痕收缩所致;Rabin提出亚肺段管的阻塞、亚肺段的不张导致脏层胸膜向内凹陷 ［4］ 。李妍瑜等学者研究发现胸膜凹陷主要有3点:（1）病灶内部结构有较多的纤维组织增生;（2）肺不张导致脏层胸膜凹陷;（3）胸膜粘连增厚 ［5］ ，在CT表现上为线形影，末端呈小三角与相邻胸膜连接。胸膜凹陷这一征象对周围型肺癌的诊断价值，各家争议颇多，统计结果差异也较大，李铁一等报道占周围型肺癌的33.3%，李妍瑜等报道占24.1%，本组统计结果为47.4%。这可能跟各组统计标准不一有关，并且在良恶性病变中的出现率差异无显著性。笔者把胸膜凹陷作为周围型肺癌胸膜侧阴影的其中一部分影像，统计分析认为胸膜凹陷在鉴别诊断上有较高的应用价值。
总之，在CT诊断周围型肺癌中，除通常注意观察的病灶内部结构、密度状况、边缘有无分叶及毛刺等情况的同时，更应重视病灶胸膜侧阴影在周围型肺癌诊断及鉴别诊断中的重要性。特别是病灶胸膜侧模糊片状影的出现，对诊断周围型肺癌有着重要的应用价值。
参考文献
1 Gerneg JW.Detecting the likelihood of malignancy in solitary pulmonary nodules with Bayesian analysis.Radiology，1993，186:405.
2 彭光明，蔡祖龙，白贤友.血管连接在CT诊断周围型肺癌中的价值.中华放射学杂志，1995，29:47.
3 王健，李妍瑜，姚茹国.孤立肺结节的CT-病理研究.中华放射学杂志，1993，27:379.
4 Rabin CD.Radiology of the chest，2nd.Baltimore:London willams& wilkai，1980，497.
5 李妍瑜，王健，陈萍.胸膜凹陷征的CT表现及病理基础.临床放射学杂志，1992，11:176.
（编辑商志伟）
作者单位:408000重庆市涪陵中心医院放射科